사전적발 시스템 체계성에 심사위원단 높은 점수받아
[서울=뉴스핌] 이정화 기자 = #. DB손해보험은 최근 차선 변경 차량 접촉사고를 자주 일으킨 A씨의 보험사기를 적발해냈다. DB손해보험 손해사정사가 A씨 이력을 조회해본 결과, 최근 6개월 동안 차선 변경 차량과의 접촉 사고로 이미 두 차례 보험금을 받아 갔다는 사실을 알게 됐다. 같은 방식으로 보험금을 반복적으로 받아간 A씨의 모럴 스코어링(Moral Scoring)은 750점으로 '주의' 수준을 넘어서 있다는 사실도 확인했다. 모럴 스코어링은 보험사기 위험 정도를 점수화해 보여주는 DB손해보험의 시스템. DB손해보험은 이를 통해 그동안 A씨가 타 간 보험금도 모두 회수했다.
#. DB손해보험은 최근 B병원에서 건강보험공단 비급여항목인 도수치료 청구 건수가 3개월간 세 배 이상 급증했다는 사실을 발견했다. DB손해보험은 이를 수상히 여겨 보상 담당 직원들에게 B병원의 전체 보험금 청구 건수, 보험금 지급 규모, 진단 코드 등 세부 내용을 공유하고 B병원에 대한 모니터링을 강화키로 했다.
이 같은 사례는 DB손해보험이 개발한 보상 IFDS시스템 덕분에 가능한 사례들이다. 올해로 4회를 맞이한 뉴스핌의 '스마트금융 대상'에서 DB 손해보험의 보상 IFDS 시스템이 이런 혁신성을 인정받아 혁신금융리더 우수상에 선정됐다.
보상 IFDS시스템은 지난 4월 DB손보가 선보인 빅데이터를 활용한 보험사기적발시스템(IFDS, Insurance Fraud Detection System)을 말한다. 이 시스템을 통해 사고 횟수, 사고 종류 등의 정보를 수집해 보상담당자에게 제공한다. 999점 만점인 이 모럴스코어링을 이용해 해당 보험 청구 고객이 보험사기 위험이 높은 고객인지 아닌지를 즉각적으로 판단할 수 있다. 가령 500점 이하는 '안정', 700점 이하는 '주의', 800점 이상은 '고위험' 등으로 분류하는 식이다. 해당 자료는 모바일을 통해 빠르게 조회할 수 있다. 객관적인 자료를 기반으로 더욱 정확한 판단이 가능해졌다는 얘기다.
보상 IFDS는 보험사기 적발에만 국한되지 않는다. 이 시스템은 보상업무 과정 전반에서 업무 효율성을 높이는 역할을 하고 있다. 예를 들어 IFDS의 한 축을 이루는 '장기보상 난이도별 배당시스템'은 보상담당자의 능력에 맞는 사고 건을 자동으로 배정한다. 실손의료보험을 통한 가벼운 감기에 관한 보험금 청구 건은 경험이 적은 보상담당자도 충분히 소화할 수 있다. 반면 치매 보험처럼 약관상 진단비 지급 기준이 까다로운 청구 건은 경험이 많은 직원이 맡는 식이다.
IFDS의 또 다른 축을 이루는 '프로드 워닝(Fraud Warning)' 시스템은 병원, 의사, 설계사, 정비공장 등에도 빅데이터를 활용해 이상징후를 파악, 세부내용을 보상 담당 직원과 공유하는 시스템이다. 이 시스템을 통해 B병원과 같이 특정 비급여 항목에 대해 과다청구하는 징후를 포착, 사전에 보험 사기를 적발해 보험금 누수를 사전에 줄일 수 있다.
빅데이터는 2금융권에서 활발하게 활용되고 있지만, 보험사에서 이런 다양한 정보를 활용해 보상 IFDS 시스템을 구축한 것은 DB손보가 최초다. DB손보가 빅데이터를 활용한 이 같은 시스템 구축에 나선 건 손해율 악화로 인한 수익성 저하를 개선하기 위한 돌파구 마련이 절실했기 때문이다. 최근 손해보험사들은 자동차보험을 비롯해 실손의료보험에서도 높은 손해율을 기록, 갈수록 수익이 줄어들고 있다. 올해 상반기 기준 손보사들의 당기순이익은 1조4850억원으로 전년 동기 대비 29.5% 줄었다.
보험금 누수도 심각하다. 금융감독원에 따르면 올해 상반기 보험사기 적발금액은 역대최고치인 4134억원에 달했다. 보험사기가 늘수록 보험사의 이익은 줄어들지만, 무엇보다 심각한 것은 선량한 보험가입자들의 보험료 인상으로 이어질 수 있다는 점이다. DB손보는 이런 보험금 누수와 손해율의 안정적 관리를 위해 체계적으로 사전에 보험사기를 적발하고, 업무 효율성을 높이는 보상 IFDS 시스템을 개발했다.
효과는 즉각적이다. 지난 4월 시스템 도입 이후 6개월여간 지난 현재 보상 신속성은 30% 이상 개선됐고, 보상담당자의 업무 실수 및 착오를 줄이는 등 20%의 업무 개선 효과가 나타났다.
DB손보 관계자는 "사고접수 단계부터 보험금 지급까지 전 영역을 통합적으로 관리해 손해율의 안정적 관리가 가능해졌다"며 "거래처, 설계사, 직원 등 다양한 시장참여자가 이상 정보를 사전에 예측할 수 있어 보험사고 관계자들의 도덕적 해이를 보다 체계적으로 관리할 수 있게 됐다"고 말했다.
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