DB손보 계약자 "의료사고인데 보험금 지급 막으려, 회사가 소송"
회사측 "보험금 지급 노력한 건데, 소송으로 막은 것 오해해"
[서울=뉴스핌] 김승동 기자 = DB손해보험이 계약자에게 보험금을 지급하지 않거나 덜 지급하기 위해 소송을 제기했다는 공방이 벌어지고 있다. 금융감독원은 보험사가 계약자를 압박하기 위한 소송을 진행하지 못하도록 규제를 강화해왔다. 부당한 소송이 적발될 경우 기초서류 위반에 따른 과징금은 물론 보험사기특별법을 통해 과태료 등의 제재를 가한다는 입장이다.
10일 보험업계에 따르면 DB손보는 지난해 12월31일 서울북부지방법원에 계약자 오○○ 씨(48세)를 상대로 채무부존재소송을 제기했다.
오 씨는 지난 2015년12월7일 어머니인 김○○ 씨(78)를 피보험자로 하는 '내인생행복플러스종합보험'에 가입했다. 피보험자인 김○○ 씨는 지난해 3월19일 서울○○병원에서 심근경색으로 사망했다. 이에 법적상속인인 계약자 오 씨는 6월20일 한국의료자문센터(KMCC)로부터 의료자문을 받아 7월4일 '의료과실'에 의한 '상해사망'이라며 보험금을 청구했다.
하지만 DB손보는 의료과실로 볼 수 없기 때문에 상해사망이 아니며, 상해사망에 포함되지 않기에 보험금 지급 의무가 없다는 내용의 서류를 8월26일 발송했다.
해당 상품은 '상해사망'에 해당해야만 보험금이 지급된다. 이 소송의 쟁점은 피보험자의 사망이 의료과실이었는지 여부다. 의료과실이라면 '상해사망' 요건에 부합한다.
피보험자 김 씨는 지난해 3월12일 퇴행성관절염으로 우측무릎에 인공관절 수술을 한 후 좌측무릎 수술을 위해 병실에 입원 중이었다. 그러다 약 1주일 후 사망한 것. 통상 무릎수술은 생명과 직접적인 인과관계가 없다. 이에 보험사는 질병인 심근경색이 사망의 원인이라며 의료과실이 아니라는 주장이다.
반면 피고인 계약자 측은 의료과실을 주장한다. 한국의료자문센터의 의료자문서는 직접적인 사망 원인이 급성심근경색이 아닐 수 있으며, 오히려 병원의 관리소홀로 인한 책임이 일정부분 있다는 내용으로 작성되었다. 즉 심근경색이 아닌 다른 이유가 사망의 직접적인 원인이라는 의미다.
또 서울○○병원은 환자가 사망한 당일 유가족인 오 씨와 합의금 명목으로 1억5000만원을 지급했다.
병원에서 의료과실로 사망사고가 발생할 경우 병원측은 장례비·위자료·일실수익(노동력 상실에 따른 산정액)을 지급한다. 일반적으로 장례비는 500만원(대인배상 기준)이며, 위자료는 연령에 따라 6000만원~1억원 정도가 인정된다. 통상 65세가 넘으면 위자료는 6000만원 이내다. 또 65세 이상은 일실수익이 인정되지 않는 게 관례다. 병원은 관례보다 많은 합의금을 제시한 것. 이는 결국 의료과실의 책임 일부를 인정한 셈이다.
1차 쟁점은 '상해사망'에 해당하는 보험사고 여부다. '상해사망'이라면 보험사인 DB손보는 보험금을 지급해야 한다. 다만 보험금 지급여부와 관련 보험사·계약자의 소송은 자주 있는 일이다.
◆DB손보, 금감원 지침 어기고 부당한 소송했나
진짜 문제는 DB손보가 보험금을 지급하지 않기 위해 부당하게 소송을 진행했는지 여부다.
계약자 오 씨는 7월4일 보험금을 청구했다. 이에 DB손보는 8월26일 보험금을 지급할 수 없다는 내용의 서류를 발송했다. 다시 계약자는 11월18일 이의신청을 하고 보험금을 재청구했다. 이 경우 보험사는 30일 이내인 12월17일까지 보험금 지급 여부에 대한 결과를 알려야 하지만, DB손보는 기한 내에 결과에 대해 알리지 않았다.
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| 서울 여의도 금융감독원. /이형석 기자 leehs@ |
계약자는 보험금 지급이 지연되자 금감원에 민원을 접수하려 했다. 이에 대해 계약자는 "DB손보 담당자가 지난해 12월31일 보험금을 최대한 지급하는 방향으로 노력하겠다며 민원 접수를 회유했다"면서도 "같은 날 DB손보는 소송을 제기했다"고 말했다. 이런 행위가 사실이라면 부당한 소송 제기에 해당, 금감원의 정책 방향에 어긋난다. 이는 기초서류(약관) 위반으로 과징금은 물론 보험사기특별법으로 과태료까지 부과될 수 있다.
금감원은 보험사가 계약자를 압박해 보험금을 지급하지 않거나 합의를 유도하기 위해 부당한 소송을 제기하지 못하도록 지난 2015년7월 보험사 내부에 '소송관리위원회'를 설치하도록 했다. 또 이듬해 4월에는 이 같은 보험업감독규정시행세칙을 개정, 소송유형별 세부공시를 의무화했다. 아울러 이미 분쟁이 있어 금감원에 민원이 접수된 건에 대해서는 보험사가 소송을 진행하도 말도록 권고했다.
계약자 오 씨의 말이 맞다면, 금감원 민원이 접수되면 보험금 지급 가능성이 높아지니 계약자에게 민원 접수를 미루도록 회유한 동시에 소송을 통해 계약자를 압박한 셈이다.
계약자는 "의료과실이 명확하다는 의료자문을 받아 DB손보 이외 다른 보험사들은 상해사망으로 인한 보험금 지급이 완료됐다"며 "DB손보는 보험금을 지급하지 않기 위한 부당한 소송을 진행하고 있는 것"이라고 주장했다.
반면 해당 건을 검토한 DB손보 담당자는 "의료과실이 아닌 질병에 의한 사망"이라며 "보험금 지급을 위해 노력하겠다고 언급했을 뿐 지급을 확정적으로 답한 적은 없다"고 항변했다.
금감원 손해보험검사국 관계자는 "민원 접수를 방해하고 소송을 진행했다면 부당 행위에 해당할 것"이라며 "관련 내용을 살펴보고 문제점이 있다면 개선될 수 있도록 살펴볼 것"이라고 말했다.
0I087094891@newspim.com
