[서울=뉴스핌] 김승동 기자 = # 보험설계사인 김 모씨는 본인이 가입한 건강보험 감액기간(1년, 보험금 50% 지급 기간)이 끝난 직후 유방암 확진 판정을 받고 보험금을 청구했다. 김 모씨가 가입한 A손보는 부당청구를 의심, 치료이력 조회를 위해 병원 진료기록열람신청 동의서 등을 받아갔다. 그럼에도 보험금이 지급되지 않자 김 씨는 금융감독원에 민원을 넣었다.
보험사는 정당한 사유 없이 보험금 지급을 지체할 수 없다. A보험사는 고객이 보험금 지급과 관련 의무조항에 협조했음에도 '정당한 사유 없이' 보험금 지급을 지체했다. 이 과정에서 금감원에 허위로 보험금지급지연 사유를 회신했다.
24일 금융당국 및 보험업계에 따르면 표준약관에서는 청구서 접수일로부터 30일 이내에 보험금 지급 기일을 정해야 한다. 하지만 A보험사는 정당한 사유 없이 30일 이상 보험금 지급을 지연했다.
김씨는 2019년2월 건강보험에 가입, 감액기간 종료 직후인 이듬해 5월 유방암 확진 판정을 받고 7월8일 보험금을 청구했다. 보험금 지급을 위한 치료이력 조사를 명목으로 보험사는 진료기록열람신청 동의서를 내밀었고, 김 씨는 이 동의서에 서명했다. 지급기일인 30일 이후에도 보험금이 지급되지 않자 김씨는 8월28일 금감원에 민원을 넣었다.
금감원은 11월4일 회신했다. 회신문에는 해당 보험사에서 확인한 내용인 '보험금지급사유조사와 관련하여 조사요청에 동의해야 한다'며 이에 동의하지 않아 사실 확인이 끝날 때까지 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 않는다는 내용만 기재돼 있었다. 즉 금감원은 해당 보험사의 허위 진술만 듣고 민원인에게 관련 서류를 회신한 셈이다.
◆ 보험금 받기 위한 의무사항 이행해도...'지급 못해'
해당 보험사가 김씨 보험금 지급을 미루는 이유는 보험약관 제14조 '알릴의무' 위반 여부 파악을 위해서라는 게 업계의 시각이다.
보험 가입 과정에서 과거 질병 치료사실과 건강상태 등을 보험사에 알려야 한다. 보험사는 김씨가 이 '알릴의무'를 제대로 이행하지 않았을 수 있다고 본 것이다. 김씨의 직업이 보험설계사로 보험에 대해 잘 알고 있고, 질병 확진일이 감액기간 직후인 탓이다. 고의로 자신의 건강상태를 숨기고 보험금을 탈 목적으로 보험에 가입했을 수 있다는 시각이다.
이 탓에 보험사는 김씨에게 동의서를 받고 약 40여 곳의 병원을 탐문했다. 그럼에도 과거 질병이력을 찾지 못하자 보험사는 가입직전 5년간의 국민건강보험공단 요양급여내역서를 제출해야 보험금을 지급할 수 있다는 식의 요청을 했다. 하지만 건보공단 내역서는 보험사에 제출 의무가 없는 중요개인정보다.
보험사는 김씨가 '정당한 사유 없이 보험금 조사에 동의하지 않아' 보험금을 지급할 수 없다며 보험금 지급을 지연했다. 하지만 김씨는 보험금 지급사유 조사와 관련 의무사항은 전부 동의한 상황이었다.
또 약관을 해석하면 보험사는 보험금 지급을 하지 않는 것이 아닌, 보험금 지급 지연에 따른 이자만 지급하지 않아야 한다. 하지만 보험금은 물론 지연이자까지 지급할 수 없다며 약관을 어겼다.
보험사가 병원 탐문에 이어 건보공단 내역서까지 요구한 것은 보험금을 주지 않거나 적게 지급하기 위해서라는 게 업계의 시각이다. 관련질병의 과거 이력을 찾으면 '알릴의무' 위반을 적용, 보험가입 자체가 무효가 될 수 있다.
김씨는 지급기일이 지나도 보험금이 나오지 않자 금감원에 민원을 제출했다. 금감원은 일정기간 내에 민원에 대한 회신을 해야 한다. 이 과정에서 금감원은 해당 보험사에 연락, 해당 민원의 진위를 파악해야한다.
보험사는 해당 민원에 대해 '가입자가 정당한 사유 없이 보험금 지급사유 조사에 동의하지 않아 보험금을 지급할 수 없다'고 허위 답변했다.
보험업계 관계자는 "감액기간 직후 보험금을 신청한 김씨는 '알릴의무' 위반이 충분히 의심될만하다"면서도 "보험금 지급사유 조사를 위한 의무사항 이외의 것까지 가입자가 동의할 필요는 없다"고 말했다.
금감원 관계자는 "조사동의가 안 되어 있으면 조사동의를 받으라고 회신한다"며 "조사동의가 제대로 돼 있는데 보험금 지급이 되지 않았으면, 지연이자도 제대로 지급하는지 모니터링할 것"이라고 말했다.
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