[서울=뉴스핌] 이윤애 기자 = 백내장 수술을 받더라도 실질적인 입원치료 필요성이 인정되지 않는 경우 실손의료보험으로는 통원의료비 한도 내에서만 보상받을 수 있다는 대법원 판결이 나왔다.

10일 금융감독원은 최근 실손보험 및 질병보험 보상과 범위와 관련한 대법원 판결 등이 다수 선고됨에 따라 소비자 피해를 예방하기 위해 안내한다고 밝혔다.

법원은 입원 여부는 입원실 체류시간(6시간 이상)뿐 아니라 환자의 증상 등을 고려한 실질적인 입원치료의 필요성을 종합해 판단해야 한다고 봤다. 입원시간이 6시간 미만이거나, 구체적 관찰·처치, 수술 부작용 및 치료사실 등이 미기재되면 실질적인 입원치료로 보기 어렵다는 것이다.

법원은 또한 본인부담상한제 환급금, 위험분담제 환급금 및 지인할인 등으로 병원에서 할인받은 금액은 최종적으로 환자가 부담한 금액이 아니기 때문에 실손보험 보상대상에서 제외된다고 판단했다.

'국민건강보험법'상 본인부담상한액을 초과하는 금액은 개인이 아닌 국민건강보험공단이 부담하는 비용이다. 실손보험은 보험사고의 손해를 보상하는 손해보험의 일종으로 본인부담상한액을 초과해 건보공단으로부터 환급받은 부분은 실손보험의 보상대상이라고 할 수 없다는 판단한 것이다.

본인부담 상한액은 소득수준에 따라 매년 변동된다. 2024년 기준 1분위는 연간 87만원, 2‧3분위부터 168만원이고 최대인 10분위는 780만원이다.

위험분담제 환급금은 최종적으로 제약사가 부담한 금액으로, 이득금지 원칙 등에 따라 실손보험으로 보상받을 수 없다고 봤다. 지인할인 등 명목으로 병원으로부터 할인받은 금액도 실제 환자가 부담한 것이 아니기 때문에 이득금지 원칙 등에 따라 보상 받을 수 없다.

금감원 관계자는 "실손·질병보험 관련 최근 판례는 금융분쟁조정의 기준이 된다"며 "실손보험금 청구시 이러한 내용을 충분히 살펴봐야 한다"고 조언했다.

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