[서울=뉴스핌] 김승동 기자 = 이르면 내년 4월 실손의료보험(실손보험)이 개정된다. 의료비 청구가 많으면 보험료가 할증되고 적으면 할인되는 구조로 변경되는 게 골자다. 할인·할증폭은 10% 이상이 될 것으로 예상된다. 또 비급여주사제 일부도 보상에서 제외될 것으로 관측된다.

20일 보험업계에 따르면 보험연구원은 금융위원회와 금융감독원의 후원으로 '실손보험 제도개선' 공청회를 오는 27일 오후 개최한다. 이 자리에서 보험연구원은 실손보험 개정에 대해 논의한다.

보험연구원은 보험금을 많이 탈수록 보험료도 많이 내는 구조로 상품 구조를 바꿔야 한다는 내용을 발표할 예정이다. 무사고차량은 할인·사고차량은 할증되는 자동차보험 구조처럼 실손보험도 바뀌어야 의료 남용의 폐해가 줄고, 실손보험도 안정화 될 것이라는 해석이다. 실손보험 손해율(받은 보험료 대비 지출한 보험금 비율)은 지속 130%를 초과해 문제가 되어 왔다. 손해율이 130%라는 것은 100원의 보험료를 받아 130원을 지출한다는 의미다.

할인·할증폭은 최소 10% 이상이 될 것이라고 업계는 예상한다. 현재 판매하고 있는 신실손보험(17월4월 이후)의 경우 2년간 보험금을 청구하지 않으면 연 10%의 보험료를 할인한다. 보험료 할인 혜택을 주어 경증질환의 의료남용을 줄이기 위해서다. 하지만 신실손보험 가입자는 전체의 10%에도 미치지 못한다. 이에 할인·할증폭을 높여 보험료 변동이 피부에 와 닿게 하겠다는 복안이다.

문제로 지적됐던 비급여 주사제 일부도 보장항목에서 빼는 것이 논의 될 것으로 보인다. 과거 판매한 실손보험은 비급여주사제도 무조건 보상했다. 하지만 2017년4월 이후 판매한 신실손보험에서 비급여주사제는 특약에 가입해야만 보상하는 것으로 바뀌었다.

국민건강보험공단에서 안정성과 효과성을 입증 받지 못한 일명 '마늘주사', '백옥주사', '우유주사' 등 일부 기능성주사제가 비급여주사제로 구분된다. 치료에 반드시 필요하지 않지만 회복에 좋다며 처방하는 의사가 많아져 실손보험 지출이 많아진 탓이다. 이에 일부 비급여주사제를 보상하지 않는 항목으로 제외한 것이라는 예측이다.

국민건강보험를 통한 의료보장인구는 약 5300만명이며, 실손보험 가입자는 약 3800만명이다. 이에 실손보험을 제2의 국민건강보험으로도 부른다.

의료비는 국민건강보험(건보) 보상 여부에 따라 급여와 비급여로 나눈다. 안정성·효과성을 인정한 치료 대부분은 급여로 구분, 건보에서 보상한다. 하지만 비급여 항목 대부분은실손보험에서 보상한다. 이에 건보와 실손보험은 의료남용이 많을수록 함께 부담이 증가하는 유기적인 관계다.

건보를 통한 의료보장인구 중 입원 없이 외래치료만 연 70회 이상 이용한 사람은 전체의 2%였다. 하지만 2%가 전체 건보 지출의 10%를 차지했다. 보험업계는 이 같은 경증질환자 대부분은 실제 부담하는 의료비가 없거나 적은 실손보험 가입자라고 분석한다.

보험업계 관계자는 "실손보험 손해율을 안정화해야 국민건강보험과 함께 공사의료보험이 함께 발전할 수 있을 것"이라며 "이번 실손보험 공청회에서는 일부 환자의 의료남용 등을 방지하기 위해 할인·할증폭을 높이고 문제가 된 비급여항목 일부도 제외하는 것이 논의 될 것"이라고 예상했다.

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