[서울=뉴스핌] 김승동 기자 = 삼성생명은 최근 보험사에 대응하는 암환우모임(보암모)에 중재기구를 설치하고 요양병원 입원보험금(입원비) 지급 등을 협의하자고 제안했다. 하지만 보암모는 전액지급만을 요구하며 협상 테이블에 앉지 않았다. 보암모와 삼성생명의 갈등은 해결의 실마리조차 찾지 못하고 있다.

3일 보험업계에 따르면 삼성생명은 지난 2월초 보암모 측에 제3자가 참여하는 중재기구를 설치, 입원비 지급 등을 위한 협의를 제안했다. 삼성생명-보암모 양자가 추천하는 의료계·법조계 전문가 등 제3자로 중재기구 구성하자는 내용이었다. 입원비를 지급하는 것이 맞는지, 어느 정도를 지급해야 하는지 객관적으로 점검해보자는 의미로 풀이된다.

그러나 보암모 측은 약 한달이 지난 지금까지 삼성생명에 정확한 의사전달을 하지 않았다. 이에 삼성생명은 사실상 거절한 것으로 받아들이는 분위기다. 보험업계는 보암모가 중재기구에 참여하지 않는 이유를 알수가 없다는 반응이다. 

◆보암모, 삼성생명과 해결책 찾아야

삼성생명과 보암모의 갈등은 과거 판매한 암보험의 모호한 약관 때문에 촉발됐다. 90년대 초반까지 암보험입원비담보의 특별약관은 '직접치료'나 '치료의 직접 목적' 등의 문구가 없었다. 또 문제가 된 요양병원의 개념조차 없었다. 입원 가능한 병원도 많지 않았다.

90년대 중반부터 요양병원이 생기고 2003년에는 법적근거가 마련됐다. 2008년에는 노인장기요양보험법을 제정·시행되는 등 암 환자가 입원할 수 있는 병원이 증가했다. 요양병원도 의료법 제3조2항에서 정한 병원·의원에 포함됐다.

보험사는 1990년~2000년대 초반에는 요양병원에 입원해도 보험금을 지급했다. 요양병원에 대한 약관이 모호했지만 '작성자불이익원칙'을 적용한 셈이다.

문제는 2008년 대법원(2008다13777)이 직접치료를 동반하지 않은 입원의 경우 입원비를 지급할 필요가 없다고 판결하면서 시작됐다. 관련 판결은 서울중앙지방법원(2007), 서울고등법원(2008)을 걸쳐 대법원으로 상고됐다.

이 판결로 약관의 해석이 분명해졌다. 보험사는 직접치료가 없는 입원비를 지급 하지 않게 된 것. 더욱이 대법원 판결이기 때문에 더 이상의 법리적 해석도 불필요하며, 2008년 이전에 판매된 암보험 약관에도 이 판결이 적용된다.

그러나 진짜 문제는 이 대법원(2008다13777) 판결부터 시작됐다. 과거(2000년 중반 이전) 요양병원에 입원해도 입원비를 지급한 사례가 있던 탓이다. 또 2016년 대법원(2016다230164)이 요양병원 입원이라도 직접치료를 받았다면 입원비를 지급해야 한다고 판결한 것.

법조인들은 2008년과 2016년 대법판결은 사실상 같은 내용이라는 입장이다. 2008년은 직접치료가 없으면 입원비를 지급하지 말라는 것이며 2016년은 직접치료가 있으면 지급하라는 것에 불과하다.

보암모는 과거에 지급하던 입원비를 지급하지 않는 것은 보험사의 횡포라고 주장하지만 이는 대법원 판결에 대한 의미를 파악하지 못해 생긴 오해라는 게 업계의 중론이다. 과거 판매한 암보험 약관의 모호성이 없어졌으니 '작성자불이익원칙' 적용도 기대하기 힘들다.

보험사 소속 한 변호사는 "대법원이 내린 약관에 대한 법리적해석은 과거 판매했던 모든 보험약관에 적용된다"며 "이에 2008년 이후 직접치료를 동반하지 않은 요양병원의 장기입원비를 보험사가 지급할 필요는 없다"고 말했다.

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