의료비 합의금은 '고무줄'...월말·연말에 협상하라
합의 서두르지 말고, 의료자문 동의는 신중히
[서울=뉴스핌] 김승동 기자 = # 김나래(38·여) 씨는 최근 신호 대기 중 뒤차로부터 들이받히는 사고를 당했다. 과실비율은 100 대 0. 피해자 김씨는 목과 허리 통증 등으로 병원에 다니며 도수 치료 등을 받았다. 그런데 가해자 측 보험사 담당자가 빨리 합의하지 않으면 갈수록 합의금액이 줄어들 수도 있다고 재촉했다. 김씨는 통증이 있지만 서둘러 합의를 해야 할지, 아니면 치료를 끝내고 합의를 해야 할지 고민스러웠다. 처음 당하는 상황이라 어디에 물어봐야 할지도 몰랐다.
2018년 상반기 전체 금융민원 4만37건 가운데 보험 관련 사안이 60.9%(2만4361건)를 차지했다. 보험민원 중 가장 많은 건 보험금 산정과 지급(7797건)에 관한 것이었다. 보험금을 제대로 받지 못했다는 불만이 가장 많다는 거다.
아이러니하게도 보험은 민원이 많을 수밖에 없다. 보험금 지급의 기준이 되는 약관을 어떻게 해석하는가에 따라 지급 규모가 달라지기 때문이다. 가령 암보험의 경우 대장암을 일반암으로 구분하면 보험금이 5000만원이지만 소액암으로 구분하면 500만원으로 줄어든다. 게다가 보험사는 덜 주려 하고 소비자는 더 받으려 하니 민원이 많아진다. 결국 약자인 소비자는 금융감독기관에 민원을 제기해 도움을 받는 거다.
◆ 금융민원 중 60%가 보험...그중에서도 보험금
재물보험에 속하는 자동차보험도 마찬가지다. 보험사는 교통사고로 인한 손해액을 약관에 따라 평가해 보험금을 산정한다. 자동차보험은 실손보상(실제 손해액만큼 보험금 지급)을 원칙으로 한다. 정액보상(정해진 금액을 지급)하는 암보험 등과 다르다. 이에 실제 손해액을 얼마로 책정했는가에 따라 보험금이 달라지며, 손해액 산정은 합의가 가능하다.
자동차 파손 등 재물에 대한 손해는 정비업체에서 수리비 견적을 받을 수 있으니 이론이 크지 않다. 하지만 사람이 느끼는 아픔은 상대적이다. 조금만 아파도 고통을 호소하는 사람이 있는가 하면, 웬만한 통증은 견디는 사람도 있다. 아파도 병원에 가는 것 자체를 꺼리는 사람이 있는가 하면, '의료 쇼핑'을 즐기는 이도 있다. 이에 의료비는 어떻게 합의하는가에 따라 보험금이 고무줄처럼 늘어날 수도 있다.
◆ 서둘러 합의 금지
교통사고가 발생하면 진단과 치료를 위해 병원에 간다. 부상 정도에 따라 입원·통원 치료를 받는다. 그런데 보험금을 지급해야 하는 가해자 측 보험사 입장에서는 치료기간이 길어질수록 더 많은 의료비와 보험금을 지출해야 한다. 이에 빨리 합의하지 않으면 보험금을 지급하지 않을 수도 있다며 재촉한다.
하지만 이는 사실과 다르다. 2014년 3월 11일 개정된 상법 662조에 따라 보험금청구권 소멸시효가 2년에서 3년으로 늘었다. 즉 사고일로부터 3년 이내에만 합의를 하면 된다. 3년이면 충분히 치료를 받을 수 있는 기간이다.
빨리 합의할수록 지급받는 보험금 액수가 커진다는 것도 사실과 다르다. 오히려 치료기간이 길어 합의를 지연할수록 보험금 액수가 커질 가능성이 높다. 치료기간이 길면 길수록 보험사는 더 많은 의료비를 지출해야 할 가능성이 커지기 때문이다.
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| [사진=게티이미지뱅크] |
◆ 반복치료 가능
도수 치료(기계의 힘을 빌리지 않고 사람 손으로 하는 물리치료) 등은 반복적으로 치료를 받아야 통증이 완화된다. 하지만 보험사는 20회 내외로 반복치료를 받으면 더 이상 보험금을 지급할 수 없다고 얘기하기도 한다.
이 또한 사실과 다르다. 통증 완화 등이 목적이면 반복적으로 치료를 받아도 보험금을 받을 수 있다. 보험금 지급이 중단될 수 있다는 보험사의 주장에 겁먹고 고통을 참거나 치료를 중단할 필요가 없다는 얘기다.
◆ 보험사 의료자문 동의하기 전에 신중
치료기간이 길어지면 보험사는 ‘의료자문 동의’를 요청하기도 한다. 보험금 심사를 위해 손해 범위나 보험금 지급의 타당성을 제대로 입증하기 위해서라고 피해자를 설득한다. 또 불필요한 분쟁을 줄이기 위해서라며 의료자문 동의를 하지 않으면 보험금이 줄어들 수 있다고 압력을 넣는다.
하지만 사실과 다르다. 보험사가 의료자문을 하는 의사 등은 보험사에서 자문료 등을 받는다. 따라서 환자보다 보험사에 유리한 자문을 할 가능성이 높아 환자에게 불리한 결과가 발생할 수도 있다. 의료자문 동의는 의무 사항이 아니므로 신중하게 동의를 해야 한다.
◆ 월말, 연말에 합의가 유리
통상 보험사 보상담당 직원이 보험금 합의를 진행한다. 합의를 완료하지 못하면 ‘미결’ 건으로 남는다. 미결이 많으면 보상담당 직원의 인사고과에 악영향을 미친다. 월말이나 연말이 다가올수록 미결을 줄이기 위해 노력한다. 이에 월말, 연말에는 합의금을 높여서라도 빨리 합의할 가능성이 높아진다. 반대로 피해자에게 유리한 시기다.
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