"건보공단 협상에서 실질적 논의해야"
[세종=뉴스핌] 신성룡 기자 = 건강보험심사평가원 암질환심의위원회와 약제급여평가위원회의 기능 중복으로 면역항암제 폐암 1차 치료의 건강보험 급여 결정이 4년째 지연되고 있다는 지적이 나왔다.
15일 국회 보건복지위원회 소속 더불어민주당 강선우 의원이 국민건강보험공단·건강보험심사평가원 국정감사에서 "심평원 암질심에서 키트루다 폐암 1차 치료 급여 안건에 대한 논의가 수 년간 지연되면서 국내 폐암 환자들은 최선이 아닌 차선의 치료를 강요받아 왔다"고 질타했다.
이어 "암질심은 국민건강보험 요양급여 기준에 관한 규칙에 따라 항암제에 대한 요양급여 적용기준 및 방법을 심의하기 위해 심평원에 설치된 위원회"라며 "항암신약의 경우 암질심을 거친 후 약평위에서 심의된다는 점에서 양 위원회의 역할이 명확히 구분되지 않을 경우 사실상의 중복 심사가 반복될 수 밖에 없다"고 비판했다.
당초 암질심은 항암제의 임상적 유용성 및 필요성 등을 고려해 급여기준을 설정하기 위한 목적으로 설치된 위원회였으나, 해당 단계에서부터 건강보험 재정 영향에 대한 검토가 이뤄지면서 항암신약들이 급여를 위한 첫 관문도 넘어서지 못한 채 급여 결정이 장기간 지연되는 사례가 발생하고 있다.
더욱이 암질심을 통과한다고 하더라도 약평위에서 다시 유사한 논의가 반복될 경우 항암신약의 급여 및 급여 확대에는 더 많은 시간이 소요될 수 밖에 없으며 이 과정에서 환자들은 자비로 항암신약 비용을 부담하거나 높은 비용 부담으로 치료를 포기하는 사례도 발생할 수 있다는 것이 강 의원이 지적이다.
대표적인 예로 면역항암제인 키트루다의 경우 미국 국립 종합 암센터 네트워크(National Comprehensive Cancer Network, NCCN) 가이드라인에서 비소세포폐암 1차 치료에 가장 높은 등급으로 우선 권고되는 등 국내외적으로 우수한 효과를 인정받고 있음에도 불구하고 국내에서는 4년째 심평원에서 1차 치료 급여에 대한 검토만 이뤄지고 있는 상황이다.
키트루다는 지난 2017년 9월 폐암 1차 치료에 대한 급여 확대를 신청한 이후 의료 전문가들 및 환자단체들의 지속적인 요청에도 불구하고 4년만인 지난 7월에서야 급여 확대의 첫 관문인 심평원 암질심을 통과한 바 있다. 암질심 내에서도 해당 약제의 임상적 유용성에 대해서는 이견이 없었으나, 건강보험 재정 영향을 고려한 제약사의 재정 분담 방안이 논의의 중심이 되면서 지난 4년간 심의가 지연됐던 것이다.
강 의원은 "항암신약의 경우 건강보험 급여와 급여확대를 위해 심평원 암질심과 약평위, 건보공단 약가협상의 과정을 거쳐야 하나 심평원 암질심 단계에서 건강보험 재정에 미치는 영향, 제약사와 정부 간의 재정 분담 방안 등이 심의되면서 사실상 약평위의 기능을 대체하고 있다"고 지적했다.
또한 "심평원 암질심과 약평위의 중복된 논의로 인해 항암신약의 건강보험 급여와 급여 확대가 장기간 지연되는 사례가 발생하지 않도록 양 위원회의 운영규정 등 관련 규정 개정을 통해 양 위원회의 취지와 역할을 명확히 구분해 달라"고 요구했다.
또한, 키트루다에 대해서도 암질심에서 이미 건강보험 재정 영향과 제약사의 재정 분담안 등이 장기간 검토됐다는 점에서 약평위 평가 기간을 최소화해 건강보험공단과 제약사 간의 약가협상 논의가 조속히 이뤄질 수 있도록 할 것을 주문했다.
강 의원 "심평원은 양 위원회의 운영 규정 개정 등 관련 규정 개정을 통해 항암신약의 급여와 급여 확대 결정 과정에서의 중복 심사를 피하도록 해야 한다"며 "혁신 신약 개발이 계속되는 상황에서 재정 문제에 발이 묶여 환자들이 적기에 최선의 치료를 받지 못한 채 생명을 잃는 안타까운 일이 반복돼서는 안될 것"이라고 못박았다.
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