진단시점, 원발암 기준으로 판단이 원칙
[서울=뉴스핌] 김승동 기자 = 암 보험을 해지한 직후 몸이 안 좋아 병원에 갔더니 중증 암에 걸렸다는 진단을 받았다면 보험금을 받을 수 있을까? 소액암으로 구분하는 유방암이 고액암인 뼈암으로 전이됐다면 보험금은 500만원일까, 5000만원일까? 가입 당시에는 소액암종으로 구분됐지만 발병시 고액암종으로 구분한다면 보험금은 어떻게 될까? 가입자와 보험사 간에 분쟁이 끊임없이 발생하고 있는 사례들이다.
◆ 암 보험 주요 분쟁 사례...보험금 지급 여부는
암 보험이 다른 보험과 구분되는 특징이 있다. 우선 가입 후 90일 동안은 보험사고가 발생해도 보험금을 지급하지 않는 면책기간이 있다. 둘째, 가입 후 1년 혹은 2년 동안 발생한 보험사고는 보험금을 50%만 감액 지급한다. 면책기간과 감액기간을 설정한 이유는 이른바 '역선택'을 방지하기 위해서다. 즉, 본인 스스로 암이 의심되지만 병원에 가지 않았던 사람이 가입 직후 보험금을 받아가는 것을 막기 위해서다.
셋째, 암 종류에 따라 고액암·일반암·소액암으로 구분한다. 통상 고액암은 일반암의 2배를 보장하고, 소액암은 10%만 지급한다. 일반암 보장금액이 5000만원인 조건으로 가입했다면 고액암에 걸리면 1억원의 보험금을 받는다. 소액암은 500만원의 보험금을 수령한다.
A씨는 암 보험을 해지한 직후 암 진단을 받았다. 이 경우 해지한 암 보험에서 보험금을 받을 수 있을까? 결론부터 말하면 받을 수 있다. 암 확정진단 시점이 해지일보다 이를 경우에는 암 보험의 효력이 있을 때라고 판단하고 있다.
B씨는 암 보험에 가입하자마자 회사에서 진행하는 건강검진을 받았다. 건강검진 결과 암이 의심된다는 진단을 받고 큰 병원에 가서 정밀검사를 진행했다. 그 결과 암 확진이었다. 가입자는 보험금을 받기 위해 90일이 지난 시점에 보험금을 청구했다. 이 경우에는 보험금을 받을 수 있을까? 받기 어렵다. 면책기간인 90일 이내에 암 확진판정을 받은 탓이다.
C씨는 1월에 유방암 확진을 받았다. 유방암은 소액암으로 구분하는 암종이며, 완치율도 90%가 넘는다. 향후 또 다른 암에 걸릴지 모른다는 걱정에 C씨는 유방암 치료 중에 암 보험에 가입했다. 물론 이미 확진을 받은 유방암은 보장에서 제외한다는 조건이었다.
3년 후 병원에 가니 유방암이 뼈암으로 전이됐다는 판정을 받았다. 뼈암은 고액암으로 구분한다. C씨도 보험금을 받기 어렵다. 2011년 이후 암 보험은 원발암(처음 발생한 암)을 기준으로 보험금을 지급한다고 명시한 탓이다. 암은 그 특성상 완치가 되지 않으면 암 세포가 다른 조직으로 전이될 수 있다. 이에 C씨처럼 소액암이 고액암으로 전이되는 사례가 발생해 문제가 됐고, 2011년 관련 분쟁을 줄이기 위해 선을 그은 것이다.
의료계는 한국표준질병사인분류표(KCD)를 작성한다. KCD는 1973년 1월 1일 처음 시행된 이후 의료기술의 발전 등을 반영하기 위해 때때로 개정된다. △2차 1979년 △3차 1995년 △4차 2003년 △5차 2008년 △6차는 2011년에 바뀌었으며 현재는 2016년에 바뀐 7차 KCD를 적용한다.
D씨는 5차 KCD를 적용했던 2010년에 암 보험에 가입, 최근 암 확진판정을 받았다. 그런데 관련 암종이 가입시점인 5차 KCD에서는 일반암이었는데 7차 KCD에서는 소액암으로 바뀌었다. 이 경우에는 5000만원을 받을 수 있을까, 아니면 500만원에 그칠까?
금융감독원은 최근 개정된 KCD를 따라 소액암으로 적용, 500만원을 지급해야 한다고 판단했다. 암 보험의 본질적인 취지는 '증상'을 보험사고로 보고 보험금을 지급하는 것이 아닌, 증상에 대한 의사의 '암 진단 확정'이라는 사고에 따라야 한다는 이유에서다.
암 보험의 주요 기능이 암 치료에 필요한 재정적 지원이며, 진단 시점에 위중한 암으로 구분되는 고액암이 아니라면 그 치료에 수반되는 신체적·재정적 부담도 가벼워진다고 판단한 게 그 이유다. 반대로 만약 5차 KCD에서는 암으로 구분하지 않은 질병이었는데 개정된 KCD에서는 암으로 구분한다면? 보험금을 받을 수 있다. 진단 시점에서 암으로 구분하는 질병인지 여부가 중요하기 때문이다.
보험업계 관계자는 "의료기술의 발전과 함께 의료계의 판단이 달라지거나 질병의 진행 여부 등에 따라 건강보험 관련 분쟁이 발생한다"며 "통상 질병의 원인시점과 확진시점을 기준으로 보험금 지급 여부를 판단한다"고 설명했다.
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