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이대목동병원 신생아 집단사망 경찰조사 마무리.."오랜 위법 관행이 부른 참사"

기사입력 : 2018년04월06일 14:21

최종수정 : 2018년04월06일 16:32

경찰, 조수진 교수 등 7명 '업무상 과실치사' 기소 의견 송치
"주사제 1병을 여러명에 투약해 분주 금지 지침 위반"
주사제 관리 지침·주사 준비자와 투여자 일치 지침 위배
전 과정에 걸쳐 의료진의 관행 묵인·방치

[뉴스핌=이성웅 기자] 경찰이 이대목동병원 신생아 집단사망 사건의 조사를 마무리하고 연루된 의료진 7명을 업무상과실치사 혐의로 검찰에 넘겼다.

서울지방경찰청 광역수사대는 6일 신생아중환자실 내 관리·감독 의무를 소홀히 한 이대목동병원 조수진 교수 등 7명을 업무상과실치사 혐의로 서울남부지검에 기소의견 송치한다고 밝혔다.

입건된 피의자 중 조수진 교수 등 3명은 지난 4일 구속된 상태이며, 간호사 A씨 등 나머지 4명은 불구속 상태로 오는 10일 송치될 예정이다.

지난해 12월 16일 이대목동병원 신생아 중환자실에선 신생아 4명이 인큐베이터에서 치료를 받던 중 순차적으로 숨진 사건이 발생했다.

서울경찰청 박창환 광역수사2계장이 6일 오전 서울 종로구 서울경찰청에서 이대목동병원 신생아 연쇄 사망사건 수사 결과를 브리핑하고 있다. 광역수사대는 신생아중환자실 의료진 7명을 업무상 과실치사 혐의로 입건하고 이 중 주치의 등 3명을 구속했다. <사진=뉴시스>

이에 대해 국립과학수사연구원과 질병관리본부는 숨진 신생아들이 시트로박터프룬디균에 오염된 지질영양주세제를 맞고 감염에 의한 패혈증으로 사망했다고 공통적인 의견을 내놨다.

경찰은 의료진들이 주사제 관리에서부터 중환자실 운영에 이르기까지 전반적인 감염관리체계를 지키지 않으면서 신생아들이 사망했다고 결론냈다.

사건 발생 전날 6년차 간호사 A씨와 1년차 간호사 C씨는 '분주(分注) 금지' 원칙을 지키지 않았다. 질병관리본부는 하나의 주사제를 한명의 환자에게만 투여하도록 하고 있지만, 이들은 주사제 한병을 총 7개로 나눠서 환아 5명에게 투약했다.

또 당시 투여된 주사제는 4시간 가까이 상온에 보관돼 있다 투여되면서 당시 투여된 '스모프리피드'의 저온보관 지침도 지켜지지 않은 것으로 확인됐다. 더불어 주사제는 B간호사가 준비하고 투여는 다른 간호사들이 하면서 '주사 준비자와 투약자 일치'의 간호지침도 위배했다.

또 조 교수를 비롯한 신생아중환자실 교수진은 지난해 9월 지질영양제가 250㎖ 짜리 '콜리노레익'에서 500㎖ 짜리 '스모프리피드'로 변경됐지만. 주사제 사용지침을 읽어보지 않은 것으로 조사됐다.

경찰 관계자는 "이번 사건은 신생아중환자실 내 오랜 위법 관행을 묵인하고 방치한 관리·감독자의 중대한 과실과 환자 안전의 기초가 되는 의사의 감염교육 미실시, 의료진 중 누구도 약물 사용지침조차 읽지 않을 정도의 무책임한 태도에서 비롯됐다"라며 "앞으로 유사 사건이 다시는 발생해선 안될 것"이라고 강조했다.

한편 경찰은 지난해 12월 18일부터 이번 사건을 수사하면서 피의자 7명 포함 총 65명의 전·현직 의료진을 조사했다. 또 두차례에 걸쳐 이대목동병원 등을 압수수색해 수사를 진행했다. 

 

[뉴스핌 Newspim] 이성웅 기자 (lee.seongwoong@newspim.com)

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