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실손보험, 탈모도 보장?...비급여 누수 막으면 보험료 인하

기사입력 : 2017년06월23일 07:51

최종수정 : 2017년06월23일 07:51

미용 vs 치료 판단 의사 몫...항목 관리 등 의료 체계 정비해야

[편집자] 이 기사는 6월 22일 오후 2시23분 프리미엄 뉴스서비스'ANDA'에 먼저 출고됐습니다. 몽골어로 의형제를 뜻하는 'ANDA'는 국내 기업의 글로벌 성장과 도약, 독자 여러분의 성공적인 자산관리 동반자가 되겠다는 뉴스핌의 약속입니다.

[뉴스핌=김승동 기자] # 회사원 A씨는 탈모 증상으로 피부과를 찾았다. 병원 관계자는 "실손보험에 가입돼 있으면 보상을 받을 수 있다"며 고액의 치료비가 드는 장기 통원치료를 권했다. 1주일에 2회 정도 통원 치료이고, 회당 10만원의 치료비가 발생했지만 대부분은 실손보험을 통해 돌려받았다.

병원은 미용 목적이지만 지루성피부염에 의한 탈모로 진단하고, ‘메조테라피’ 요법으로 두피에 특정 약물을 처방했다. '메조테라피 요법'은 발모촉진제, 두피영양제, 비타민제제 등 약물을 혼합하여 모근 주변에 주입하는 시술이다. 모낭 주위에 약물을 주입해 모근 기능을 회복하고 모발 생성을 촉진하는 것. 이에 따라 A씨는 보험사에 실손보험금을 청구했다. 

탈모뿐만이 아니다. 피곤할 때 병원에서 비타민 제제의 링거 주사를 맞고 비타민결핍증으로 보험금을 청구하는 사례도 있다. 안검하수(눈꺼풀처짐증으로 인한 쌍꺼풀 수술) 등도 의사가 어떻게 진단서를 작성하는가에 따라 '치료' 목적의 실손보험 대상으로 탈바꿈한다. 

국정기획자문위원회가 실손보험료 인하 방안을 내놓자 보험업계가 강하게 반발하고 있다. 보험료를 통제하기에 앞서 줄줄 새는 비급여 항목을 제대로 관리하면 자연스럽게 보험료도 낮아질 수 있다는 주장이다.

실손보험은 사고나 질병으로 인한 치료만 보장하는 상품이다. 미용이나 예방 목적의 의료비는 보장하지 않는다. 하지만 이 판단은 진단서를 작성하는 의사의 몫이다. 둘 사이의 경계가 모호하기 때문이다. 의사가 수익을 위해 이 경계를 넘어설 수 있다는 게 문제다. 

A씨와 같이 탈모 방지, 즉 미용을 목적으로 피부과를 찾았지만 의사와 입을 맞춰 피부염 진단을 받을 수 있다. 이를 통해 A씨와 의사 모두 이익을 본다. 보험사만 고액의 실손보험금을 지출하고, 이는 다른 선의의 가입자 피해로 이어질 수 있다.

 

실손보험에서 탈모 치료를 보상하는 것을 두고 의학계에서도 의견이 분분하다. 탈모 원인이 질환인지 유전적 요인인지에 대한 판단이 애매하기 때문. 하지만 일부 의사는 치료 목적으로 진단서를 작성하면 실손보험에서 보장이 된다는 허점을 악용하고 있다.

보험업계는 건강보험에서 보장하지 않는 비급여 항목 관리를 정교화해야 한다고 입을 모은다. 동일한 질환이면 동일한 코드로 진료내역서가 작성돼야 한다. 하지만 현재 비급여 항목 관리 서식이 병원마다 다르며 실손보험금을 청구하는 양식도 통일되지 않았다.

이를 심사해 보험금을 지급하는 보험사는 적정한 질환으로 적정한 치료를 했는지 파악하기가 어려운 것. 따라서 A씨와 같은 사례가 발생한다.

보험업계 한 관계자는 22일 “보험사도 다른 보험사와 가격경쟁을 해야 하는 입장이기에 보험료를 낮춰 상품경쟁력을 강화하고 싶어한다”며 “하지만 비급여 항목에 체계적으로 관리되지 않은 상황이기 때문에 보험료를 인상해도 손해율이 지속적으로 100%를 초과했다”고 말했다.

이어 이 관계자는 “의료 남용을 줄이고 비급여항목을 체계적으로 관리하는 방법부터 고민해야 할 것”이라며 “손해율이 낮아지면 실손보험료도 인하할 수 밖에 없게 될 것”이라고 설명했다. 

[뉴스핌 Newspim] 김승동 기자 (k87094891@newspim.com)

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SPC "8시간 넘는 야간근무 없앤다" [서울=뉴스핌] 최원진 기자= SPC그룹이 27일 대표이사 협의체인 'SPC 커미티'를 열고 장시간 야간 근로를 폐지하고, 앞으로 생산직의 야근 시간을 8시간 이내로 제한하기로 했다고 밝혔다. SPC그룹은 야간 생산이 불가피한 일부 필수 품목을 제외하고, 가능하면 야간 가동 자체를 줄여나가겠다는 방침이다. 그룹 관계자는 "8시간 초과 야근 폐지를 위해 △인력 확충 △생산 품목 및 생산량 조정 △라인 재편 등 전반적 생산 구조를 완전히 바꿀 계획이다. 각 (계열)사별 실행 방안을 마련해 10월1일부터 전면 시행한다"고 설명했다. 이재명 대통령이 지난 25일 경기 시흥시 SPC 삼립 시흥 공장에서 열린 산업재해 근절 현장 노사간담회에서 발언을 하는 모습. [사진=대통령실]  주간 근무 시간 역시 단계적으로 단축해 장시간 노동에 따른 피로 누적과 사고 위험을 사전에 차단한다는 계획이다. 또한 이번 근무체계 전환이 현장에서 안정적으로 정착될 수 있도록 노조와 협의를 병행하고, 내부 교육 및 매뉴얼 정비 작업도 함께 추진할 예정이다. SPC는 "생산 현장의 장시간 야간 근로에 대한 지적과 우려를 무겁게 받아들여 근무 형태를 비롯한 생산 시스템 전반에 대한 개혁을 추진하기로 했다"며 "앞으로 근로자 안전이 최우선시되는 일터를 만들 수 있도록 적극 개선하고 투자하겠다"고 밝혔다. 이번 결정은 지난 25일 이재명 대통령이 SPC삼립 시화공장을 직접 찾아 현장 간담회를 주재하며 야간 노동과 과도한 업무 강도를 지적한 데 따른 것이다.  이 대통령은 지난 5월 SPC 시화공장에서 발생한 여성 노동자 사망 사고와 관련해 "수십 년이 흘렀지만 여전히 현장에서 노동자가 죽고 있다"며 "같은 방식의 사고가 반복되는 건 심각한 문제"라고 강하게 비판했다. 이어 "돈과 비용 때문에 안전과 생명을 희생하는 구조라면 반드시 바뀌어야 한다"며 "이번을 계기로 산재 사망률을 줄이기 위한 현실적이고 구체적인 대책이 마련되길 바란다"고 강조했다. 이날 간담회에는 김영훈 고용노동부 장관, 김용범 정책실장, 문진영 사회수석 등 청와대 주요 인사들이 배석했으며, SPC 측에선 허영인 회장과 김범수 SPC삼립 대표, 김지형 컴플라이언스위원장, 김희성 안전보건총괄책임자, 김인혁 노조위원장 등이 참석했다. CJ푸드빌, 크라운제과 등 타 식품업체의 현장 책임자들도 함께 자리를 했다. wonjc6@newspim.com 2025-07-27 13:22
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