- 보소연 “과거계약 먼저 보상, 신규계약은 잔여분만”
- 손보업계 “사업방법서 다르면 중복지급도 가능해”
- 당국·보험사·소비자단체 공감할 기준 마련 필요
[뉴스핌=신상건 기자] 과거에 가입한 실손의료비보험 중복보상을 놓고 손해보험업계와 보험소비자연맹간 논란이 일어나고 있다.
◆보소연 “실손보상 모르면 당한다”
16일 보험업계에 따르면 보험소비자연맹은 비례보상원칙제도 도입 시점인 지난 2003년 10월 1일 이전에 가입한 보험계약자들이 보험사들의 비례보상 때문에 피해를 보고 있다고 밝혔다.
보소연은 과거계약과 신규계약을 중복으로 가입한 계약자에 대해서는 삼성화재 등 손보사는 아무런 법적 근거도 없이 업계자체 회의결과 만으로 “과거계약에서 먼저 보상한 후, 잔여액을 신규계약에서 보상”하고 있어 결국 모르는 소비자만 피해를 볼 수 있다고 주장했다.
예를 들어 과거계약 보험가액 1000만원에 신계약 보험가액이 1000만원이라면 과거계약에서 1000만원만 지급하고 신계약에서는 비례보상원칙에 따라 1원도 지급하지 않는다는 것.
이는 보험 계약자가 원래 받을 수 있는 1000만원을 손해 보고 있다는 의견이다.
◆손보“보험기간 5년 상품팔아 해당 계약자 미미”
이에 대해 손보업계에서는 먼저 계약자들이 계약 당시의 사업방법서를 확인해 볼 것을 조언했다.
구계약과 신계약의 사업방법서가 동일한 경우에는 비례지급을 하지만 사업방법서가 다를 경우 각각 보험금을 지급하고 있다는 것.
즉, 지난 2003년 10월 1일 이전 계약이라도 사업방법서가 다를 경우에 해당 보험금을 받을 수 있으며 모든 계약이 다 보험금을 못 받는 것은 아니라는 입장이다.
사업방법서란 보험사가 금융위원회로부터 사업허가를 받을 때에 신청서에 첨부해야 할 기초 서류의 하나로서 사업경영에 있어서 방침을 규정하는 서류로 반드시 필요하다.
사업방법서는 상해형, 종합형, 연금형, 화재형 등으로 나뉘어져 있으며 이에 의료비 등 특약을 붙일 수 있다.
손보사 관계자는 “2003년 10월 1일 비례보상원칙이 도입될 때 사업방법서도 함께 통일이 됐다”며 “또한 당시 보험기간은 통상 5년짜리가 대부분이었으며 10년짜리는 거의 없었다”라고 말했다.
그는 이어 “2003년 당시에는 중복보상 시스템이 제대로 갖춰지지 않아 도리어 보험금을 더 타는 경우가 생기면 생겼지 덜 받은 경우는 드물었다”라며 “때문에 선의의 계약자들을 보호하기 위해 보험사들끼리 협의를 했던 것”이라고 덧붙였다.
즉, 2003년 이전 가입한 계약이 유지되더라도 7년이 지난 시점에서 남아 있는 계약은 거의 없으며 남아 있더라도 다른 계약으로 갈아타거나 해약, 해지된 계약이 대부분이라는 설명이다.
실제로 대부분 손해보험사들의 2000년 이전 계약의 비중을 보면 10%를 넘고 있지 않았다.
◆현재 실손보상원칙 따라 비례보상
현행 보험사 약관 규정에 보면, 다수 보험계약이 존재할 때 실손보상의 원칙을 실현하기 위해서 독립책임 방식에 따라 비례보상해 보험금을 지급하고 있다.
독립책임액이란 다른 보험계약이 없다고 가정했을 때, 당해 보험계약에서 지급하는 책임액을 말한다.
지급보험금은 해당 독립책임액을 각 보험의 독립책임액합계로 나눈 금액에 발생의료비를 곱해 측정한다.
또한 신구의료비 간에 처리방식이 다르면 구의료비에서는 총발생의료비를 기준으로 독립책임액을 산출한다.
신의료비에서는 건강보험을 적용할 때와 적용 안 할 경우로 나뉜다.
적용할 때는 본인부담금에서 독립책임액 담보를 제외한 부분이 적용되고 미적용될 때는 미적용의료비총액에서 독립책임액을 제외한 부분의 50%가 담보된다.
예를 들면 발생손해액이 220만원(공단부담 100만원, 본인부담 110만원)인 경우에 구의료비 독립책임액(400)만원 중 본인부담비율은 200만원이며 발생손해액은 건강보험 적용 후, 의료비이므로 ‘본인부담금-독립책임액(중 본인부담비율분)’을 담보한다.
즉, 110만원에서 200만원을 빼 90만원의 적자분이 생겨 신의료비에서 담보하는 금액은 없게 된다.(아래 표 참조)
손보사 관계자는 “보소연에서 주장하듯이 보험사의 협의로만 기준을 정한 것이 잘못됐다고 한다면 고쳐야 하는 것은 마땅하다”고 말했다.
그는 이어 “하지만 당시 상황에서는 서로 간에 협의를 할 수 있는 상황이 아니었으며 가능하다면 지금이라도 금융당국, 소비자단체, 보험사가 머리를 맞대어 해법을 찾았으면 한다”고 말했다.
- 손보업계 “사업방법서 다르면 중복지급도 가능해”
- 당국·보험사·소비자단체 공감할 기준 마련 필요
[뉴스핌=신상건 기자] 과거에 가입한 실손의료비보험 중복보상을 놓고 손해보험업계와 보험소비자연맹간 논란이 일어나고 있다.
◆보소연 “실손보상 모르면 당한다”
16일 보험업계에 따르면 보험소비자연맹은 비례보상원칙제도 도입 시점인 지난 2003년 10월 1일 이전에 가입한 보험계약자들이 보험사들의 비례보상 때문에 피해를 보고 있다고 밝혔다.
보소연은 과거계약과 신규계약을 중복으로 가입한 계약자에 대해서는 삼성화재 등 손보사는 아무런 법적 근거도 없이 업계자체 회의결과 만으로 “과거계약에서 먼저 보상한 후, 잔여액을 신규계약에서 보상”하고 있어 결국 모르는 소비자만 피해를 볼 수 있다고 주장했다.
예를 들어 과거계약 보험가액 1000만원에 신계약 보험가액이 1000만원이라면 과거계약에서 1000만원만 지급하고 신계약에서는 비례보상원칙에 따라 1원도 지급하지 않는다는 것.
이는 보험 계약자가 원래 받을 수 있는 1000만원을 손해 보고 있다는 의견이다.
◆손보“보험기간 5년 상품팔아 해당 계약자 미미”
이에 대해 손보업계에서는 먼저 계약자들이 계약 당시의 사업방법서를 확인해 볼 것을 조언했다.
구계약과 신계약의 사업방법서가 동일한 경우에는 비례지급을 하지만 사업방법서가 다를 경우 각각 보험금을 지급하고 있다는 것.
즉, 지난 2003년 10월 1일 이전 계약이라도 사업방법서가 다를 경우에 해당 보험금을 받을 수 있으며 모든 계약이 다 보험금을 못 받는 것은 아니라는 입장이다.
사업방법서란 보험사가 금융위원회로부터 사업허가를 받을 때에 신청서에 첨부해야 할 기초 서류의 하나로서 사업경영에 있어서 방침을 규정하는 서류로 반드시 필요하다.
사업방법서는 상해형, 종합형, 연금형, 화재형 등으로 나뉘어져 있으며 이에 의료비 등 특약을 붙일 수 있다.
손보사 관계자는 “2003년 10월 1일 비례보상원칙이 도입될 때 사업방법서도 함께 통일이 됐다”며 “또한 당시 보험기간은 통상 5년짜리가 대부분이었으며 10년짜리는 거의 없었다”라고 말했다.
그는 이어 “2003년 당시에는 중복보상 시스템이 제대로 갖춰지지 않아 도리어 보험금을 더 타는 경우가 생기면 생겼지 덜 받은 경우는 드물었다”라며 “때문에 선의의 계약자들을 보호하기 위해 보험사들끼리 협의를 했던 것”이라고 덧붙였다.
즉, 2003년 이전 가입한 계약이 유지되더라도 7년이 지난 시점에서 남아 있는 계약은 거의 없으며 남아 있더라도 다른 계약으로 갈아타거나 해약, 해지된 계약이 대부분이라는 설명이다.
실제로 대부분 손해보험사들의 2000년 이전 계약의 비중을 보면 10%를 넘고 있지 않았다.
◆현재 실손보상원칙 따라 비례보상
현행 보험사 약관 규정에 보면, 다수 보험계약이 존재할 때 실손보상의 원칙을 실현하기 위해서 독립책임 방식에 따라 비례보상해 보험금을 지급하고 있다.
독립책임액이란 다른 보험계약이 없다고 가정했을 때, 당해 보험계약에서 지급하는 책임액을 말한다.
지급보험금은 해당 독립책임액을 각 보험의 독립책임액합계로 나눈 금액에 발생의료비를 곱해 측정한다.
또한 신구의료비 간에 처리방식이 다르면 구의료비에서는 총발생의료비를 기준으로 독립책임액을 산출한다.
신의료비에서는 건강보험을 적용할 때와 적용 안 할 경우로 나뉜다.
적용할 때는 본인부담금에서 독립책임액 담보를 제외한 부분이 적용되고 미적용될 때는 미적용의료비총액에서 독립책임액을 제외한 부분의 50%가 담보된다.
예를 들면 발생손해액이 220만원(공단부담 100만원, 본인부담 110만원)인 경우에 구의료비 독립책임액(400)만원 중 본인부담비율은 200만원이며 발생손해액은 건강보험 적용 후, 의료비이므로 ‘본인부담금-독립책임액(중 본인부담비율분)’을 담보한다.
즉, 110만원에서 200만원을 빼 90만원의 적자분이 생겨 신의료비에서 담보하는 금액은 없게 된다.(아래 표 참조)
손보사 관계자는 “보소연에서 주장하듯이 보험사의 협의로만 기준을 정한 것이 잘못됐다고 한다면 고쳐야 하는 것은 마땅하다”고 말했다.
그는 이어 “하지만 당시 상황에서는 서로 간에 협의를 할 수 있는 상황이 아니었으며 가능하다면 지금이라도 금융당국, 소비자단체, 보험사가 머리를 맞대어 해법을 찾았으면 한다”고 말했다.