전체기사 최신뉴스 GAM
KYD 디데이
증권·금융 보험

'상해보험' 후유증...보험금 기준 '뒤늦게' 마련나서

기사입력 : 2020년06월17일 16:57

최종수정 : 2020년06월18일 10:09

보험금 지급했던 신경치료, 손해율 우려에 지급기준 강화

[서울=뉴스핌] 김승동 기자 = # 치아우식(齒牙齲蝕, 충치)증을 앓고 있는 40대 중반인 A씨는 단단한 음식을 씹다 치아 파절(깨짐)로 치과에서 치수절제술(齒髓切除術, 신경치료)을 받았다. 이후 현대해상·KB손보·메리츠화재 등에서 가입한 보험을 통해 상해수술 보험금을 청구했다. KB손보와 메리츠화재는 보험금을 지급했지만, 현대해상은 약관상 수술의 정의에 부합하지 않는다는 이유로 보험금 지급을 거절했다. 이에 A씨는 현대해상을 상대로 민원을 제기했다.

치수절제술로 상해수술비를 청구하면 보험금을 지급하지 않는 보험사가 늘고 있다. '수술'이라는 명칭 탓에 일부 보험사가 보험금을 지급했지만 밀려드는 보험금 청구에 지급심사를 깐깐하게 적용하고 있다는 후문이다. 다만 우선 팔고보자는 식으로 치아보험을 판매한 후 뒤늦게 내부 지급기준을 정하고 있다는 점에서 비판을 면하기 어려울 것으로 보인다.

17일 보험업계에 따르면 현대해상은 최근 상해보험에서 치수절제술은 수술보험금을 지급하지 않는다는 내부 지침을 정했다. 삼성화재 등 다른 보험사들도 치수절제술은 보험금 지급을 하지 않는다는 게 내부 지급기준이다.

치수는 치아 속 신경과 혈관이 집중된 곳으로, 치수절제술은 치아 속 신경까지 생긴 충치를 없애기 위한 치료를 뜻한다. 치아는 물론 치수의 일부 혹은 전부를 절제한 후 아말감 등으로 도포하는 방식이다.

[서울=뉴스핌] 김승동 기자 = 치아 단면도 2020.06.17 0I087094891@newspim.com

지난해까지 보험사들은 치수절제술로 상해수술비를 청구하면 보험금을 지급하는 사례가 많았다. 약관상 수술의 정의는 '의사가 의료기구를 사용해 생체에 절단(切斷, 특정부위를 잘라내는 것), 절제 등의 조작(操作)을 가하는 것'이다. 이에 생체 일부인 치수를 절제하는 등의 조작을 가한 치수절제술도 수술의 한 종류로 본 것이다.

보험금 청구가 밀려들자 뒤늦게 보험금 지급 심사를 깐깐하게 적용, 치수절제술은 수술이 아닌 시술로 정의하고 있다. 이를 위해 신경 차단(NERVE BLOCK)은 보험금을 지급하지 않는 약관상 면책조항을 이유로 꼽았다.

치수절제술은 생체의 일부를 절단하는 '수술'이 아닌 신경을 차단하는 '시술'이며, 이에 수술비를 지급하지 않아야 한다는 이유다.

또 건강보험심사평가원에서도 치수절제술을 단순 치료일 뿐 수술로 인정하지 않는다고 강조, 싱폄원의 수술·비수술 기준에 따라야 한다고 주장한다. 국민건강보험에서 수술로 보지 않기 때문에 수술에 따른 보험금 지급도 할 수 없다는 의미다.

이미 A씨에게 보험금을 지급한 KB손보나 메리츠화재도 본사 지급기준에서는 보험금을 지급하지 않아야 하는 항목으로 구분하고 있었다. 그럼에도 보험금 지급한 이유를 묻자 '담당자의 착오'라고 답했다. 지급불가 항목이지만 실수로 지급한 건이라는 의미다.

보험업계는 이처럼 착오 발생을 ▲내규 부재 ▲교육 미흡 등 두 가지 이유로 설명한다. 해당 항목과 관련 내규가 없어 보험금 지급여부를 담당자가 임의로 판단하거나, 내규가 있더라도 아직까지는 청구건수가 많지 않아 교육이 제대로 이뤄지지 않았다는 의미다.

보험업계 관계자는 "치수절제술은 신체의 일부를 잘라내는 조작 등을 가한 게 아닌 신경을 차단한 시술"이라며 "수술이 아니기 때문에 상해수술보험금을 지급할 수 없다"고 강조했다. 다만 "보험금 청구서류에 진단명을 '치수절제수술'로 기재한 일부 건에 보험금이 잘못 지급됐다"고 항변했다.

0I087094891@newspim.com

[뉴스핌 베스트 기사]

사진
김영훈 고용부 장관 후보자는 누구? [세종=뉴스핌] 양가희 기자 = 이재명 대통령이 김영훈 전 민주노총 위원장을 고용노동부 장관 후보자로 임명했다. 강훈식 대통령실 비서실장은 23일 11개 부처 장관 후보자를 발표했다. 김 후보자는 1968년 부산에서 태어나 마산중앙고, 동아대를 졸업해 성공회대 NGO대학원에서 정치정책학(정치학) 석사 학위를 받았다. 김영훈 고용노동부 장관 후보자 [사진=대통령실] 2025.06.23 sheep@newspim.com 김 후보자는 2010년부터 2012년까지 민주노총 위원장으로 활동하다가 2017년 정의당에 입당, 제19대 대통령 선거에서 노동본부장을 맡았다. 2021년에는 더불어민주당 대선 후보 이재명 대통령의 노동부문 지지단체 '공정사회 구현을 위한 노동광장'에 공동대표로 참여한 바 있다. 지난 총선에서는 더불어민주연합에서 비례대표 20번을 받았다. 현재 한국철도공사 기관사이자 부산지방노동위원회 공익위원으로 활동하고 있다. 강 비서실장은 "민주노총 위원장을 역임하며 노동의 목소리를 대변해 온 인물"이라며 "산업재해 축소, 노란봉투법 개정, 주4.5일제 등 일하는 사람들의 권리를 강화하는 역할을 해줄 것으로 기대한다"고 밝혔다. 한 정부 관계자는 김 후보자에 대해 "합리적이다"라며 "민주노총이 그간 (사회적 대화 등) 제도권 밖에 있었다. 이를 계기로 제도권으로 들어오길 희망한다"고 말했다. ◇ 김영훈 고용노동부 장관 후보자 프로필 ▲1968년 부산 출생 ▲마산중앙고, 동아대, 성공회대 NGO대학원 정치정책학 석사 ▲정의당 노동본부장 ▲민주노총 위원장 ▲철도노조 위원장 ▲철도공사 기관사 ▲부산지방노동위원회 공익위원 sheep@newspim.com 2025-06-23 14:57
사진
안규백 64년 만에 문민 국방 후보자 [서울=뉴스핌] 김종원 국방안보전문기자 = 국군 최고통수권자인 이재명 대통령은 23일 초대 국방부 장관에 민간인 출신인 안규백(64) 더불어민주당 5선 중진 의원을 인선했다. 강훈식 대통령실 비서실장은 이날 "안 후보자가 국회 국방위원회 간사와 위원장 등 5선 국회의원 이력의 대부분을 국회 국방위에서 활동했다"면서 "군에 대한 이해도가 풍부하고 64년 만에 문민 국방장관으로서 계엄에 동원된 군의 변화를 책임지고 이끌어 나갈 것"이라고 인선 배경을 설명했다.  안규백 국방부 장관 후보자. [사진=대통령실] 안 후보자는 집권 여당인 민주당에서 국방위원장을 비롯해 국방위원으로서 15년 간 의정활동을 했다. 그 누구보다 군과 국방안보를 잘 아는 인물로 그동안 역대 정부에서도 꾸준히 민간인 출신 국방장관으로 유력하게 거명됐었다. 특히 안 후보자는 국회 12·3 비상계엄 사태에 대한 진상규명 국정조사 특위위원장 중책까지 맡았다. 여야 의원들을 아우르며 적지 않은 성과를 냈다는 평가다. 이번 대선에서도 민주당 중앙선대위 총괄특보단장 핵심 보직을 맡았다. 계엄 사태 주역인 군의 정치적 중립성을 확립하면서 어수선한 군을 안정적으로 이끌면서 군 전반을 개혁할 최적임자로 꼽힌다. 합리적인 성품에 남의 말을 귀담아듣는 전형적인 외유내강형 인물이다. 다만 상식과 원칙을 중시하며 불법적이고 정의롭지 않은 일에는 불같이 화를 내는 성격이다. 아들 둘 모두 육군과 해병대에서 현역으로 군 복무를 했다.  안 후보자가 국회 인사청문회를 통과해 이재명정부의 초대 국방장관으로 취임하면 1961년 현석호 장관 이후 64년 만에 군인이 아닌 민간인 출신 국방장관이 된다.  한국 정치사의 격동기를 거쳐 군사독재정권 시절에 장군 출신들이 독식했던 국방장관을 정치 안정기에 들어 사실상 민간인 출신의 진정한 '문민 국방장관'이 나올 수 있을지 초미 관심사다. ▲전북 고창(64) ▲광주 서석고 ▲성균관대 철학과 학사·무역대학원 무역학 석사 수료 ▲18·19·20·21·22대 국회의원 ▲국회 국방위원회 위원장·간사 ▲국회 '내란 진상규명 국정조사 특별위원회' 위원장 ▲더불어민주당 사무총장 kjw8619@newspim.com 2025-06-23 14:13
안다쇼핑
Top으로 이동