전체기사 최신뉴스 GAM 라씨로
KYD 디데이
증권·금융 보험

속보

더보기

'상해보험' 후유증...보험금 기준 '뒤늦게' 마련나서

기사입력 : 2020년06월17일 16:57

최종수정 : 2020년06월18일 10:09

보험금 지급했던 신경치료, 손해율 우려에 지급기준 강화

[서울=뉴스핌] 김승동 기자 = # 치아우식(齒牙齲蝕, 충치)증을 앓고 있는 40대 중반인 A씨는 단단한 음식을 씹다 치아 파절(깨짐)로 치과에서 치수절제술(齒髓切除術, 신경치료)을 받았다. 이후 현대해상·KB손보·메리츠화재 등에서 가입한 보험을 통해 상해수술 보험금을 청구했다. KB손보와 메리츠화재는 보험금을 지급했지만, 현대해상은 약관상 수술의 정의에 부합하지 않는다는 이유로 보험금 지급을 거절했다. 이에 A씨는 현대해상을 상대로 민원을 제기했다.

치수절제술로 상해수술비를 청구하면 보험금을 지급하지 않는 보험사가 늘고 있다. '수술'이라는 명칭 탓에 일부 보험사가 보험금을 지급했지만 밀려드는 보험금 청구에 지급심사를 깐깐하게 적용하고 있다는 후문이다. 다만 우선 팔고보자는 식으로 치아보험을 판매한 후 뒤늦게 내부 지급기준을 정하고 있다는 점에서 비판을 면하기 어려울 것으로 보인다.

17일 보험업계에 따르면 현대해상은 최근 상해보험에서 치수절제술은 수술보험금을 지급하지 않는다는 내부 지침을 정했다. 삼성화재 등 다른 보험사들도 치수절제술은 보험금 지급을 하지 않는다는 게 내부 지급기준이다.

치수는 치아 속 신경과 혈관이 집중된 곳으로, 치수절제술은 치아 속 신경까지 생긴 충치를 없애기 위한 치료를 뜻한다. 치아는 물론 치수의 일부 혹은 전부를 절제한 후 아말감 등으로 도포하는 방식이다.

[서울=뉴스핌] 김승동 기자 = 치아 단면도 2020.06.17 0I087094891@newspim.com

지난해까지 보험사들은 치수절제술로 상해수술비를 청구하면 보험금을 지급하는 사례가 많았다. 약관상 수술의 정의는 '의사가 의료기구를 사용해 생체에 절단(切斷, 특정부위를 잘라내는 것), 절제 등의 조작(操作)을 가하는 것'이다. 이에 생체 일부인 치수를 절제하는 등의 조작을 가한 치수절제술도 수술의 한 종류로 본 것이다.

보험금 청구가 밀려들자 뒤늦게 보험금 지급 심사를 깐깐하게 적용, 치수절제술은 수술이 아닌 시술로 정의하고 있다. 이를 위해 신경 차단(NERVE BLOCK)은 보험금을 지급하지 않는 약관상 면책조항을 이유로 꼽았다.

치수절제술은 생체의 일부를 절단하는 '수술'이 아닌 신경을 차단하는 '시술'이며, 이에 수술비를 지급하지 않아야 한다는 이유다.

또 건강보험심사평가원에서도 치수절제술을 단순 치료일 뿐 수술로 인정하지 않는다고 강조, 싱폄원의 수술·비수술 기준에 따라야 한다고 주장한다. 국민건강보험에서 수술로 보지 않기 때문에 수술에 따른 보험금 지급도 할 수 없다는 의미다.

이미 A씨에게 보험금을 지급한 KB손보나 메리츠화재도 본사 지급기준에서는 보험금을 지급하지 않아야 하는 항목으로 구분하고 있었다. 그럼에도 보험금 지급한 이유를 묻자 '담당자의 착오'라고 답했다. 지급불가 항목이지만 실수로 지급한 건이라는 의미다.

보험업계는 이처럼 착오 발생을 ▲내규 부재 ▲교육 미흡 등 두 가지 이유로 설명한다. 해당 항목과 관련 내규가 없어 보험금 지급여부를 담당자가 임의로 판단하거나, 내규가 있더라도 아직까지는 청구건수가 많지 않아 교육이 제대로 이뤄지지 않았다는 의미다.

보험업계 관계자는 "치수절제술은 신체의 일부를 잘라내는 조작 등을 가한 게 아닌 신경을 차단한 시술"이라며 "수술이 아니기 때문에 상해수술보험금을 지급할 수 없다"고 강조했다. 다만 "보험금 청구서류에 진단명을 '치수절제수술'로 기재한 일부 건에 보험금이 잘못 지급됐다"고 항변했다.

0I087094891@newspim.com

CES 2025 참관단 모집

[뉴스핌 베스트 기사]

사진
尹지지율 2%p↓, 26.9%…"김 여사 논란 등 영향" [서울=뉴스핌] 박성준 기자 = 윤석열 대통령의 지지율이 소폭 하락해 20%대 중후반을 기록했다는 여론조사 결과가 31일 발표됐다. 종합뉴스통신사 뉴스핌 의뢰로 여론조사 전문업체 미디어리서치가 지난 28일~29일 이틀간 전국 만 18세 이상 남녀 1001명에게 물은 결과 윤 대통령의 국정운영에 대한 긍정평가는 26.9%로 집계됐다. 부정평가는 71.9%로 나타났다. '잘 모름'에 답한 비율은 1.2%다. 지난 조사 대비 긍정평가는 2.0%포인트(p) 하락했고 부정평가는 3.5%p 상승했다. 긍정평가와 부정평가 간 격차는 45.0%p다. 연령별로 보면 40대에서 긍·부정 평가 격차가 극명하게 드러났다. 만 18세~29세에서 '잘함'은 19.9% '잘 못함' 80.1%였고, 30대에서는 '잘함' 29.6% '잘 못함' 68.3%였다. 40대는 '잘함' 16.1% '잘 못함' 82.9%, 50대는 '잘함' 25.7% '잘 못함' 74.3%로 집계됐다. 60대는 '잘함' 32.2% '잘 못함' 67.3%였고, 70대 이상에서는 '잘함' 40.5% '잘 못함' 54.9%로 집계됐다. 지역별로는 서울 '잘함' 25.1%, '잘 못함'은 74.0%로 집계됐다. 경기·인천 '잘함' 27.8% '잘 못함' 70.8%, 대전·충청·세종 '잘함' 21.3% '잘 못함' 77.9%, 강원·제주 '잘함' 32.7% '잘 못함' 64.9%로 조사됐다. 부산·울산·경남 '잘함' 32.1% '잘 못함' 67.1%, 대구·경북은 '잘함' 36.8% '잘 못함' 62.1%로 집계됐다. 전남·광주·전북은 '잘함' 13.2% '잘 못함' 85.0%로 나타났다. 성별로도 남녀 모두 부정평가가 우세했다. 남성은 '잘함' 26.3% '잘 못함' 72.1%, 여성은 '잘함' 27.5% '잘 못함' 71.6%였다. 김대은 미디어리서치 대표는 여론조사 결과에 대해 "도이치모터스·명품백 논란, 선거 관련 의혹 등 김건희 여사 리스크가 증폭됐고, 한동훈 국민의힘 대표와 '빈손 회동'이후 당정 갈등 심화로 전통적인 핵심 지지층인 70대 이상과 영남권에서도 지지율이 하락했다"고 분석했다. 신율 명지대 정치외교학과 교수는 "(윤 대통령 지지율 하락의) 근본적인 원인은 불통 이미지 때문"이라며 "불통이라는 것은 여론에 대한 반응성이 떨어진다는 이야기다. 김건희 여사와 관련한 논란이 대표적인 사례"라고 평가했다. 그는 "김 여사 관련한 사과를 하는 것도 이미 늦었다"며 "윤 대통령은 법조인 출신이라 법적으로 문제가 없으면 괜찮다고 생각하는 것 같은데 국민 인식은 그렇지 않다"고 설명했다. 그러면서 "김 여사 문제에 대해 제대로 된 해결책을 제시하면 지지율이 오를 수 있지만 그렇게 하지 않으면 지지율 반등은 힘들어 보인다"고 덧붙였다. 이번 여론조사는 성·연령·지역별 인구비례 할당 추출 방식으로 추출된 표본을 구조화된 설문지를 이용한 무선(100%) ARS 전화조사 방식으로 실시했으며 응답률은 3.3%, 표본오차는 95% 신뢰수준에 ±3.1%p다. 통계보정은 2024년 1월말 행정안전부 주민등록 인구통계를 기준으로 성별 연령별 지역별 가중 값을 부여(셀가중)했다. 자세한 내용은 중앙선거여론조사심의위원회 홈페이지를 참조하면 된다. parksj@newspim.com 2024-10-31 06:00
사진
국민 3명 중 2명 "김건희 여사 특검 실시해야" [서울=뉴스핌] 지혜진 기자 = 국민 3명 중 2명은 윤석열 대통령 부인 김건희 여사의 각종 의혹에 대해 특별검사법 실시의 필요성을 인식한다는 여론조사 결과가 31일 발표됐다. 여론조사 전문기관 미디어리서치가 종합뉴스통신사 뉴스핌의 의뢰로 지난 28~29일 이틀간 전국 만 18세 이상 남녀 1001명을 대상으로 ARS(자동응답시스템) 조사 결과 '더불어민주당에서 김건희 여사의 도이치모터스 주가조작, 공천 개입 등이 포함된 총 14가지 의혹들에 대해 특검법을 재발의했다. 김 여사 특검 실시에 대해 어떻게 생각하느냐'는 질문에 '실시해야 한다' 66.2%, '실시해서는 안 된다' 26.0%, '잘 모름'은 7.9%로 응답했다. 연령별로는 40대, 만18세~29세, 50대 순으로 실시해야 한다는 의견이 높았다. 70대 이상을 제외하고는 실시해야 한다는 의견이 과반을 차지했다. 40대는 '실시해야 한다'고 응답한 비율이 81.2%에 달했다. 반면 '실시해서는 안 된다'는 12.7%에 그쳤다. 만18세~29세는 '실시해야 한다' 76.5%, '실시해서는 안 된다' 19.0%, '잘 모름'은 4.5%로, 50대는 '실시해야 한다' 69.9%, '실시해서는 안 된다' 25.0%, '잘 모름'은 5.1%로 나타났다. 30대는 '실시해야 한다' 62.0%, '실시해서는 안 된다' 34.3%, '잘 모름'은 3.7%로, 60대는 '실시해야 한다' 57.5%, '실시해서는 안 된다' 33.7%, '잘 모름'은 8.8%로 응답했다. 70대는 '실시해야 한다' 45.5%, '실시해서는 안 된다' 33.7%, '잘 모름'은 20.8%였다. 지역별로는 광주·전남·전북, 대전·충청·세종, 서울, 경기·인천, 부산·울산·경남, 강원·제주, 대구·경북 순으로 실시해야 한다는 여론이 우세했다. 대구·경북을 제외한 모든 지역에서 김 여사 특검법에 찬성하는 의견이 절반 이상으로 집계됐다. 광주·전남·전북은 '실시해야 한다' 78.4%, '실시해서는 안 된다' 15.4%, '잘 모름'은 6.2%, 대전·충청·세종은 '실시해야 한다' 72.9%, '실시해서는 안 된다' 24.6%, '잘 모름'은 2.5%로 나타났다. 서울은 '실시해야 한다' 68.7%, '실시해서는 안 된다' 24.8%, '잘 모름'은 6.5%, 경기·인천은 '실시해야 한다' 67.4%, '실시해서는 안 된다' 25.6%, '잘 모름'은 7.0%였다. 부산·울산·경남은 '실시해야 한다' 62.5%, '실시해서는 안 된다' 27.5%, '잘 모름'은 10.1%로, 강원·제주는 '실시해야 한다' 59.3%, '실시해서는 안 된다' 21.2%, '잘 모름'은 19.5%로 응답했다. 대구·경북은 '실시해야 한다' 46.3%, '실시해서는 안 된다' 41.1%, '잘 모름'은 12.6%였다. 지지 정당별로는 국민의힘을 제외한 모든 정당에서 실시해야 한다는 의견이 압도적이었다. 더불어민주당 지지층은 '실시해야 한다' 95.5%, '실시해서는 안 된다' 2.7%, '잘 모름'은 1.8%, 조국혁신당 지지층은 '실시해야 한다' 90.8%, '실시해서는 안 된다' 5.8%, '잘 모름'은 3.3%로 나타났다. 진보당 지지자들은 '실시해야 한다' 77.0%, '실시해서는 안 된다' 23.0%, '잘 모름'은 0%였다. 보수 성향의 개혁신당 지지층은 '실시해야 한다' 87.6%, '실시해서는 안 된다' 6.4%, '잘 모름'은 6.0%였다. 지지정당이 없다고 응답한 층도 '실시해야 한다' 79.1%, '실시해서는 안 된다' 15.0%, '잘 모름'은 5.9%로 특검에 찬성하는 여론이 더 컸다. 국정 지지별로는 응답층의 의견이 극명하게 엇갈렸다. 윤석열 정부가 잘 못하고 있다고 답한 이들은 김건희 특검법에 대해 '실시해야 한다'고 응답한 이들이 88.8%에 달한 반면, 정부가 잘하고 있다고 평가한 응답층은 '실시해서는 안 된다'가 78.6%로 나타났다. 한편, 성별로는 차이가 두드러지지 않았다. 남녀 각각 '실시해야 한다'고 응답한 이들이 67.4%, 64.9%로 나타났다. 김대은 미디어리서치 대표는 "전통적인 보수 지지층인 60~70대 이상과 영남권에서 조차 김 여사 특검을 실시해야 한다는 응답이 높게 나오면서 특검이 대세로 굳어지고 있다"며 "최근 한동훈 국민의힘 대표가 특별감찰관 추천을 대안으로 제시했지만 특감은 한계가 있는 등 국민 다수가 원하는 건 '특감'이 아니라 '특검'이라는 결과"라고 분석했다. 이번 조사는 무선 RDD 활용, ARS를 통해 진행됐다. 신뢰 수준은 95%, 표본 오차는 ±3.1%p, 응답률은 3.3%다. 자세한 조사 개요 및 내용은 미디어리서치 홈페이지와 중앙선거여론조사심의위원회 홈페이지를 참조하면 된다. heyjin@newspim.com 2024-10-31 06:00
안다쇼핑
Top으로 이동