[뉴스핌=이지현 기자] # A씨는 지난해 경추통, 경추 염좌 및 긴장 진단을 받고 B병원에서 1달 가량 도수치료를 받았다. 이후 도수치료 비용에 대한 실손보험금을 보험사에 청구했고, 보험사는 이를 지급했다. 치료가 끝난 바로 다음날부터 동일한 증상으로 같은 병원에서 다시 2달간 도수치료를 받은 A씨는 보험사에 또 다시 보험금을 청구했으나 보험사는 지급을 거절했다.
금감원은 A씨의 사례에서 나중에 받은 두 달 간의 도수치료에 대해서는 보험금을 지급하지 않아도 된다고 결정했다. 실손의료보험료 인상의 주원인으로 지적돼 온 과잉 진료행위에 대해 엄격한 기준을 마련한 것이다.
9일 금융감독원 금융분쟁조정 위원회는 질병 진단에 대한 객관적인 검사 결과가 없거나, 질병 상태의 호전없이 반복적으로 시행된 도수치료는 실손보험금 지급 대상이 아니라고 밝혔다.
도수치료는 시술자가 맨손으로 마사지를 해 자세를 교정하거나 통증을 완화시켜주는 치료를 의미한다.
그 동안 보험사들은 질병에 대한 진단과 및 이와 인과관계가 인정되는 범위 내의 도수치료는 실손보험금을 지급해 왔다. 실제 보험약관에도 피보험자가 질병으로 인해 병원에 통원해 치료를 받으면 외래 및 처방조제비를 보상토록 돼 있다.
하지만 A씨의 경우 추후 두 달간 받은 도수치료 진료는 객관적인 검사 결과가 없고, 장기간의 도수치료에도 불구하고 치료효과에 대한 평가가 없다는 점에서 치료목적의 진료로 인정되지 않았다.
박성기 금융감독원 분쟁조정실장은 "치료에 따라 환자의 상태가 호전됐다는 등의 기록이 있어야 한다"며 "사례자는 진단 없이, 기록이 남지 않는 도수치료만 반복적으로 받아와 보험금 지급 사례에서 제외됐다"고 말했다.
또 A씨가 진단받은 경추통은 적정 도수치료 횟수가 주 2~3회, 4주 정도라는 금융분쟁조정위원회 전문위원의 소견도 작용했다.
현재 금감원 분쟁조정위원회에 비슷한 사례로 분쟁조정 신청이 들어온 건은 지난 3개월간 70건에 달한다. 금감원은 의료계 및 법조계 전문위원의 소견을 통해 보험금 지급을 결정한다는 계획이다.
홍장희 금감원 분쟁조정실 팀장은 "그동안 보험사와 피보험자간 분쟁 사례가 있을 때는 제 3의 병원에서 객관적인 진료를 받도록 했다"며 "이후 전문위원들의 소견을 통해 보험금 지급 여부를 결정해왔다"고 설명했다.
금감원은 이번 발표를 통해 실손의료보험제도를 악용하는 일부 보험가입자 및 의료기관의 도덕적 해이와 과잉 진료행위를 막을 수 있을 것으로 봤다.
박성기 실장은 "이번 발표로 질병치료와 무관한 체형교정 목적의 도수치료나 미용 목적의 수액치료 등 과잉진료 행위를 차단할 수 있을 것"이라며 "궁극적으로는 선량한 다수 보험가입자의 실손의료보험료 부담을 줄이는 데도 기여할 것"이라고 말했다.
[뉴스핌 Newspim] 이지현 기자 (jhlee@newspim.com)
