AI 핵심 요약
beta- 정부가 9월 10일 자동차보험 경상환자 8주 초과 치료를 외부 전문의 심사 대상으로 했다고 했다.
- 보험연구원은 8주룰로 손해율 최대 3%포인트 개선과 보험금 6000억원 절감, 향후 보험료 인하 여력을 기대한다고 했다.
- 다만 11급 우회 진단, 8주 이내 과잉치료, 향후치료비 등 빈틈으로 실제 손해율·보험료 개선 효과가 제한될 수 있다고 했다.
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손해율 최대 3%포인트 개선 시 보험금 부담 6000억 감소
11급 우회 진단·8주 이내 집중치료 등 풍선효과 우려
[서울=뉴스핌] 이윤애 기자 = 오는 9월 10일부터 자동차보험 경상환자의 장기치료 필요성을 외부 전문 의료인이 심사하는 이른바 '8주룰'이 시행된다. 불필요한 장기치료와 보험금 누수가 줄어들 경우 자동차보험 손해율이 최대 3%포인트 개선되고, 가입자의 보험료 부담도 최대 3%가량 낮아질 여지가 생겼다는 분석이 나온다.
다만 보험료 인하 여부는 정비수가와 사고 발생률 등 다른 원가 요인에도 영향을 받는 데다, 심사 대상이 일부 경상환자와 상병에 한정돼 제도 시행 이후에도 보험금 누수의 빈틈은 남을 수 있다.
5일 보험업계에 따르면 정부는 전날 국무회의에서 '자동차손해배상 보장법 시행령 개정안'을 의결했다. 개정안은 오는 9월 10일 이후 발생한 교통사고부터 적용된다.
국토교통부에 따르면 경상환자는 2019년 155만4000명에서 2024년 148만8000명으로 줄었지만, 경상환자 치료비는 같은 기간 1조원에서 1조4100억원으로 연평균 7.0% 증가했다. 특히 치료비 증가세는 한방 진료에서 두드러졌다.
지난해 자동차보험에서 지급된 한방 진료비는 1조6972억원으로 전체 자동차보험 진료비의 60.4%를 차지했고, 8주 넘게 치료받은 경상환자의 87.8%가 한방 치료를 이용했다.
개정안에 따라 상해등급 12~14급 경상환자가 사고 후 8주를 초과해 치료받으려면 자동차손해배상진흥원(자배원) 전문 의료인의 검토를 거쳐야 한다. 임산부와 만 7세 이하 영유아는 대상에서 제외된다.
환자가 진단서 등 자료를 제출하면 보험회사나 자동차공제조합이 자배원에 심사를 요청한다. 결과에 이의가 있으면 공제분쟁조정분과위원회에 재심의를 신청할 수 있다.
◆ 손해율 3%포인트 개선 시 6000억원 절감 효과
보험연구원은 8주룰이 안착할 경우 자동차보험 손해율이 2~3%포인트 개선될 것이라고 분석했다.
연간 자동차보험 원수보험료가 20조원 안팎인 점을 고려하면 손해율이 3%포인트 낮아질 때 보험금 부담은 약 6000억원 줄어드는 효과가 있다.
최근 자동차보험이 적자로 돌아선 만큼 제도 시행 효과에 대한 관심도 커지고 있다. 삼성화재·현대해상·DB손해보험·KB손해보험 등 대형 손보사 4곳의 올해 상반기 자동차보험 평균 손해율은 84.5%로 전년 동기보다 1.9%포인트 상승해 손익분기점으로 여겨지는 82%를 웃돌았다.
전체 손해보험사의 자동차보험 영업손익도 올해 상반기 1890억원 적자를 기록했다. 상반기 기준 자동차보험이 적자를 낸 것은 2020년 이후 6년 만이다.
8주룰은 오는 9월 10일 이후 발생한 사고부터 적용되는 만큼 손해율 개선 효과는 내년 이후 본격화할 가능성이 크다. 실제 보험료 조정 여부 역시 정비수가와 사고 발생률, 기상 여건 등 다른 원가 요인까지 종합적으로 반영해 결정된다.
◆ '4주 진단서' 보완했지만 우회 청구 가능성
이번 제도는 2023년 1월 도입된 '4주 진단서' 제도의 한계를 보완했다는 점에서도 의미가 있다.
현재는 경상환자가 사고 후 4주를 넘겨 치료받으려면 진단서를 제출해야 한다. 그러나 의료기관이 추가 진단서를 반복적으로 발급해도 보험사가 치료의 적정성을 실질적으로 제한하기 어려워 제도 효과가 크지 않았다는 게 보험업계의 평가다.
8주룰은 진단서 제출에 그치지 않고 공공기관 소속 전문 의료인이 장기치료 필요성을 직접 검토하도록 했다는 점에서 기존 제도보다 강화된 것이다.
그러나 심사 대상이 상해등급 12~14급 중 염좌와 타박상 등 일부 상병으로 제한된 점은 한계로 꼽힌다.
대표적으로 상해등급 11급에 해당하는 뇌진탕이나 추간판탈출증 등으로 진단명을 바꾸는 우회 청구가 늘어날 가능성이 있다. 과거 경상환자 보상 기준을 강화한 뒤 11급 보험금 청구가 증가한 전례가 있어 제도 시행 이후 풍선효과를 살펴야 한다는 지적이다.
심사 기준에 도달하기 전인 8주까지 통원 치료를 집중적으로 받는 사례도 일률적으로 제한하기 어렵다. 한방 중복 시술과 상급병실 이용, 8주 이내 소액 보험금 청구 등에 대한 별도 관리가 병행되지 않으면 손해율 개선 폭이 기대에 못 미칠 수 있다.
관행적으로 지급돼 온 향후치료비 문제도 남아 있다. 향후치료비는 치료가 끝나지 않은 경상환자와 조기에 합의하기 위해 장래 치료비를 미리 지급하는 제도다. 의학적 근거가 부족한 향후치료비 지급을 줄이지 못하면 8주룰만으로 보험금 누수를 막는 데 한계가 있다는 게 업계의 시각이다.
보험업계 관계자는 "8주룰이 정착되면 자동차보험 손해율을 낮춰 보험료 인상 압력을 줄이고 향후 인하 여력을 확보하는 데 도움이 될 것"이라면서도 "11급 우회 진단과 8주 이내 과잉치료, 향후치료비 등 남은 빈틈도 함께 보완해야 실제 보험료 인하 효과로 이어질 수 있다"고 말했다.
yunyun@newspim.com
