복지부, 과보상·저보상 수가 조정… 검체검사 위탁검사관리료 폐지

기사입력 : 2025년12월23일 18:00

최종수정 : 2025년12월23일 18:00

내년 상대가치 점수 '7년→상시' 조정
면역항암제 건보 적용…투약 비용 감소

[세종=뉴스핌] 신도경 기자 = 보건복지부가 내년부터 매년 5~7년 주기로 이뤄진 상대가치점수 개편을 상시로 조정해 과보상된 수가 조정에 나선다. 특히, 검체 검사 위·수탁 시장의 보상 체계 왜곡을 막기 위해 위탁검사관리료를 폐지하고 검사료 내에서 위·수탁기관별 수가를 신설한다.

복지부는 23일 오후 2시 '제24차 건강보험정책심의위원회(건정심)'를 개최하고 이 같은 내용을 발표했다.

◆ 7년 주기 상대가치점수 조정→상시로…검사 보상↓ 필수 의료 보상↑

건정심은 이날 의료비용 분석에 기반한 상대가치 상시 조정을 위해 의료비용분석위원회에서 산출한 2023 회계연도 의료비용 분석 결과를 논의했다. 지난해에는 신포괄수가 참여기관인 종합병원 77개소가 대상이었는데 올해는 상급종합병원 6곳, 종합병원 74개소, 의원급 병원 83개소로 늘렸다.

종별 특성도 고려해 표준화된 의료비용 산정지침을 마련했다. 건강보험 급여 행위의 비용 대비 수익을 산출했다. 2023회계연도 비용분석 결과보고서는 의료기관 종별, 행위별 수가항목별로 비용수익 수치를 최초로 포함해 내년도 1분기에 발간될 예정이다.

[서울=뉴스핌] 김학선 기자 = 이형훈 보건복지부 2차관이 25일 서울 중구 더 플라자 호텔에서 열린 수련협의체 제1차 회의에서 모두발언을 하고 있다. 2025.07.25 yooksa@newspim.com

이번 분석 결과는 내년도 상대가치점수 상시 조정에 활용될 계획이다. 상대가치점수는 진찰, 검사, 수술 등 의료행위의 상대적 가치를 점수로 나타낸 것이다. 그동안 5~7년 주기로 개편된 탓에 분야별 수가 불균형 왜곡이 지속된다는 문제가 제기됐다.

건정심은 과보상이 이뤄지고 있는 검체 검사를 포함한 영상 검사 분야에 대해 조정한다. 조정분은 수술·처치 등 중증·응급, 소아·분만 등 필수의료 보상 강화에 투입한다.

검체검사 수가 조정은 검체검사 위·수탁 제도 개선과 연계한다. 현행 고시에는 위탁검사관리료(검사료의 10%)와 검사료(100%)를 분리 지급하게 돼 있다. 그러나 실제로는 위탁기관이 일괄 청구한 뒤 수탁기관과 상호정산이 이뤄지고 있다. 위·수탁기관 간 검사료 할인, 과잉 경쟁 등으로 검사 질이 낮아지는 등 보상체계가 왜곡되는 한계도 발생하고 있다.

건정심은 이를 방지하기 위해 검사료와 보상영역이 중첩되는 위탁검사관리료를 폐지한다. 대신 검사료 내 위·수탁기관별 수가를 신설해 보상체계를 합리화한다. 위·수탁 보상체계 개편은 내년도 상반기에 고시 개정이 추진된다. 상대가치 상시조정 시기에 맞춰 시행될 예정이다.

◆ 상급종합병원·포괄2차 종합병원 '본수가' 전환…면역항암제 건보 적용 확대

상급종합병원·포괄 2차 종합병원 시범수가 조정도 이뤄졌다. 상급종합병원과 포괄 2차 종합병원은 지난 10월 비상진료체계가 해제되면서 응급실 전문의 진찰료 가산이 본수가로 전환됐다. 권역·전문응급의료·권역외상센터는 250% 가산 적용에서 100%를 받는다. 법정 본인부담도 적용된다. 지역응급의료센터는 150% 가산에서 50% 가산으로 줄고 법정 본인부담이 적용된다.

배후 진료를 위한 응급·중증수술 가산도 본수가로 전환된다. 권역·전문응급·권역외상센터의 경우 150% 가산을 유지하고 법정 본인부담이 적용된다. 지역응급의료센터와 지역응급의료기관도 200% 가산에서 150% 가산으로 받는다.

복지부는 "상급종합병원과 포괄2차 대상기관이 중증·응급환자 진료를 기능별로 충실하게 할 수 있도록 수가와 지원체계를 적정 유지하고자 한 것"이라며 "이후 평가를 통해 제도화 방안을 지속적으로 검토해 나가겠다"고 강조했다.

약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정 [자료=보건복지부] 2025.12.23 sdk1991@newspim.com

내년 1월 1일부터 면역항암제인 '키트루다주(성분명: 펨브롤리주맙)'와 '듀피젠트주(성분명: 두필루맙)'에는 건강보험이 적용된다. '키트루다주'는 흑색종 등 4개 암종에 급여 적용이 가능했으나 두경부암, 자궁경부암, 위암 등 9개 암종과 17개 요법에 추가로 급여 범위를 확대해 치료 보장성을 강화한다. 환자가 부담하던 1인당 연간 투약 비용은 약 7302만원에서 365만원 수준으로 대폭 감소된다.

'듀피젠트주'는 만성 중증 아토피피부염에 급여 적용이 가능했으나 중증 제2형 염증성 천식에 추가로 급여 범위가 확대된다. 1인당 연간 투약비용은 약1588만원에서 476만원 수준으로 감소된다.

올해 시행한 8개 성분 대상의 재평가 결과 임상적 유용성이 확인된 올로파타딘염산염, 위령선-괄루근-하고초, 베포타스틴, L-아스파르트산-L-오르니틴 주사제 0.5g/㎖는 급여를 유지한다. 나머지 약제에 대해서는 건정심 결과 추가 검토 필요성이 제기돼 추후 재논의 하기로 했다.

복지부는 "환자에게 꼭 필요한 약제 중심으로 급여 목록을 정비하면서 기존 약제의 급여 범위는 확대하는 등 보다 효율적인 약제 급여 제공을 위한 노력을 지속하고 있다"며 "건강보험 급여범위 확대를 통해 환자와 가족의 치료에 대한 경제적 부담이 완화되기를 기대한다"고 강조했다.

sdk1991@newspim.com

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