[서울=뉴스핌] 이윤애 기자 = 정부가 추진 중인 '비급여·실손보험 개편' 초안이 공개를 앞두고 있다. 개편안에는 도수치료 등 과잉 비급여 항목에 대한 본인부담률을 90%까지 대폭 인상하고, 비급여와 급여를 섞는 혼합진료를 금지하는 방안 등이 포함될 것으로 예상된다.

전체 실손보험 가입자의 절반 이상을 차지하는 1·2세대 보험 가입자의 전환을 유도하는 방안도 담길 것이란 기대다. 비급여 항목의 자기부담률이 0~20%로 낮고 거의 모든 비급여 항목을 보장해 의료비 부담 증가의 주요 원인으로 꼽혀왔다. 그런 만큼 1·2세대 가입자들의 전환을 유인할 효과적인 인센티브가 핵심이란 지적이 나온다.

비급여 진료비 상위 5개 가격조사 결과 종합 [자료=경제정의실천시민연합] 2025.01.07 sdk1991@newspim.com

8일 금융권에 따르면 대통령 직속 의료개혁특별위원회(의개특위)는 오는 9일 '비급여 관리·실손보험 개혁방안 정책토론회'를 열고 실손보험 개편 초안을 공개할 예정이다. 이후 각계 의견을 수렴해 이달 내 최종 개편안을 확정할 계획이다.

초안에는 건강보험 급여와 비급여 사이의 선별급여 안에 '관리급여'를 신설하고, 본인부담률을 현재 20%에서 최대 90%까지 대폭 인상하는 내용이 담길 것으로 보인다. 도수치료 등 의료비 지출 규모가 큰 주요 비중증 비급여 항목들을 지정해 이들에 대한 오남용을 방지하겠다는 취지다. 비급여와 급여 진료를 병행하는 '혼합진료'도 금지된다. 혼합진료는 비급여 진료와 급여 진료를 동시에 진행하며 과잉 진료의 주요 원인으로 지목돼 왔다. 예를 들어 비급여인 도수치료와 급여인 물리치료를 함께 받을 수 없게되는 것이다.

기존 1~4세대보다 보장성을 축소한 5세대 상품 도입이 개편안의 주축이 될 것으로 보인다. 비중증 질환에 대한 실손보험 보상한도를 축소하고, 급여 항목의 본인부담금을 높이는 내용이 핵심이다.

관심이 집중되는 부분은 1·2세대 실손보험 가입자의 전환 유인책이다. 정부는 1·2세대 실손보험 가입자를 대상으로 보상금을 지급하거나 5세대 실손보험으로 전환하도록 유도하는 방안을 검토 중이다.

[서울=뉴스핌] 김학선 기자 = 대통령 직속 의료개혁특별위원회(의개특위)는 오는 9일 '비급여 관리·실손보험 개혁방안 정책토론회'를 열고 실손보험 개편 초안을 공개한다. 사진은 지난해 8월 노연홍 의료개혁특별위원회 위원장이 정부서울청사 브리핑실에서 특위에서 심의·의결한 의료개혁 1차 실행방안을 발표하는 모습 2024.08.30 yooksa@newspim.com

1세대(2009년 9월 이전)와 2세대(2009년 10월2017년 3월) 실손보험은 각각 전체 가입자의 19.1%, 45.3%를 차지하며, 이 중 재가입 주기가 없는 2013년 이전 계약이 44%에 달한다. 1·2세대는 비급여 항목의 자기부담률이 0~20%로 낮고 거의 모든 비급여 항목을 보장해 의료비 부담 증가의 주요 원인으로 꼽혀왔다.

다만 1·2세대 가입자를 5세대로 전환하는 과정에서 다양한 우려가 제기된다. 가입자와 보험사 간의 계약 관계를 정부가 강제로 변경할 수 없기 때문이다. 현재까지 제시된 유인책들이 가입자 입장에서 매력적이지 않아 실질적인 전환 효과를 기대하기 어렵다는 지적도 있다. 실제로 4세대 실손보험 도입 당시 1~3세대 가입자를 대상으로 1년치 보험료를 50% 할인해주는 혜택을 제공했음에도 전환율은 저조했다.

보험업계 관계자는 "1·2세대 실손보험보다 혜택이 낮은 5세대 실손보험으로 전환하려면 현재보다 강력한 인센티브가 제시돼야 할 것"이라고 강조했다.

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