[세종=뉴스핌] 신도경 기자 = 이르면 올해 연말부터 도수치료 등 오남용이 빈번한 비급여 치료 항목 중 필요한 치료는 건강보험급여로 전환되고, 환자 본인부담률도 90% 이상으로 높아질 전망이다.

정부 의료개혁특별위원회(특위)는 9일 서울 중구 한국프레스센터에서 '비급여 관리‧실손보험 개혁방안 정책토론회'를 열고 이같은 내용을 밝혔다.

비급여 치료는 도수치료, 체외충격파 등 건강보험 혜택이 적용되지 않아 환자가 진료비용을 전액 부담하는 항목이다. 급여 항목과 달리 정부가 의료기관으로부터 보고받는 등 간접적인 방식으로 관리돼 가격 진료 기준 등이 시장에서 자율 결정된다. 의료기관별 가격 편차가 심하고 과잉 처방으로 인해 환자의 진료비 부담이 늘어 문제가 제기됐다.

[자료=보건복지부] 2025.01.09 sdk1991@newspim.com

정부는 비급여 항목을 관리하기 위해 꼭 필요한 비급여 치료는 건강보험 급여로 전환한다. 집중 관리가 필요한 비급여 항목은 관리급여를 신설해 진료 기준, 가격 등을 설정하고 관리한다. 진료비, 진료량, 가격 편차가 크고 증가율이 높은 비급여 항목을 우선 적용할 전망이다.

보건복지부 관계자는 "기본적 목표는 국민 의료비 낮추는 것"이라며 "비급여 항목의 가격과 진료 기준이 설정되면 국민 입장에선 적정한 가격에 서비스를 제공받을 수 있다"고 설명했다.

비급여 항목이 관리 급여 항목에 들어올 경우 정부는 비급여 치료의 본인부담률을 최소 90%에서 95%까지 높일 전망이다. 또 실손보험 본인부담률은 건보 본인부담률과 똑같이 설정하도록 개편한다.

실손보험금 상위 비급여 항목 1위인 도수치료로 예를 들면, 현행 4세대 실손보험에 가입 시 본인부담률은 30%로 10만원짜리 도수치료를 받은 환자는 3만원을 낸다. 만일 도수치료가 급여 관리 체계로 전환될 경우 비급여 항목의 수가(의료행위 단가)는 7만원으로 설정된다.

정부 결정에 따라 만일 실손보험 본인부담률 90%가 적용되면 환자본인부담금은 6만3000원이다. 정부가 출시하는 5세대 실손보험이 관리 급여를 보장할 경우 보험회사로부터 6300원을 지급받아 환자 본인부담금은 5만6700원이다.

다만 정부는 5세대 실손보험부터 암, 뇌혈관 질환, 심장질환 등 중증질환만 보장할 전망이다. 이렇게 되면 환자는 전액을 본인이 부담해야하기 때문에 6만3000원을 내야한다.

복지부 관계자는 "중증환자분들이 너무 걱정하시지 않도록 중증 치료 부담은 변화가 없도록 할 것"이라며 "건강보험 재정에서 지출하는 것이 맞냐에 대해 논의했는데 본인부담률을 100%로 하면 관리가 안 될 것"이라고 설명했다.

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