전체기사 최신뉴스 GAM 라씨로
KYD 디데이
증권·금융 보험

속보

더보기

보험금 '중복지급' 불허...건강보험공단 의료비는 제외한다

기사입력 : 2020년12월29일 08:28

최종수정 : 2020년12월29일 08:29

본인부담금상한제 환급금 두고 실손보험 보상 '갑논을박'
금감원·대법원, 보험사 손들어줘...중복보장은 '이득금지' 위배

[서울=뉴스핌] 김승동 기자 = # 2008년12월 실손의료보험(실손보험)에 가입한 A씨는 2009년9월 뇌출혈로 약 4년 동안 입·통원 치료를 받았다. 보험사는 건강보험공단(건보)에서 본인부담금상한제를 통해 A씨에게 지급한 의료비를 제외하고 실손보험 보험금을 지급했다. 이에 A씨는 의료비 전액을 보험금으로 지급하라고 금융감독원에 분쟁조정을 신청했지만, 분쟁조정위원회(분조위)는 보험사 손을 들어줬다.

보험사는 건강보험공단이 대신 내준 의료비를 제외하고 실손의료보험금을 지급해도 문제가 없다는 게 금융당국과 대법원의 판단이다. 본인부담금상한제를 통해 건보에서 돌려받은 의료비를 실손보험에서 지급하면, '이득금지의 원칙'에 위배된다는 게 이유다.

29일 관련업계에 따르면 건보는 2004년부터 중증질환자의 고액 치료비로 인한 경제적 부담을 덜어주기 위한 본인부담금상한제를 운영한다. 연간 지출한 의료비 중 급여 부분의 상한액이 넘으면 건보가 대신 내주는 제도다.

일부 실손보험 가입자는 건보에서 대신 내준 의료비를 제외하고 보험금을 지급하는 것이 부당하다며 금감원에 민원, 법원에 소송을 제기했다. 하지만 금감원 분조위(조정번호 2010-69호)나 대법원(선고 2015다246957)은 이미 실손보험은 '실제 부담한 의료비만 보장'하는 게 원칙이라고 판단했다. 본인부담금상한제로 의료비를 돌려받는다면, 이건 실제로 부담한 의료비가 아니라는 의미다.

참고로 2020년 본인부담금상한제 금액은 소득구간별로 최저 81만원 최고 582만원이다. 즉 고소득자라도 의료비 582만원을 초과하면 건보에서 대신 지급한다.

[서울=뉴스핌] 김승동 기자 = 건강보험공단 본인부담금상한제 소득구간별 상한액 2020.12.28 0I087094891@newspim.com


의료비 영수증을 보면, 급여/비급여로 항목이 구분되어 있다. 비급여는 전액 환자가 부담해야 한다. 건보에서 보장하지 않는다는 것. 반면 급여는 대부분 건보에서 보장하며 일부만 본인부담금이 발생한다. 실제 환자가 부담해야하는 의료비는 '비급여+급여 중 일부본인부담금'이다.

만약 이 환자가 실손보험에 가입해 있다면 실제 발생한 의료비인 '비급여+급여 중 본인부담금'을 보장(자기부담금 제외)하는 식이다. 따라서 본인부담금상한제로 건보에서 병원비를 돌려받는다면, 이건 실제 발생한 의료비가 아니다. 실제 의료비가 발생하지 않았으니 실손보험에서 보장도 되지 않는 다는 것. 만약 지급한다면 '이득금지의 원칙'에 어긋난다.

참고로 비급여와 급여를 구분한 것은 건보 재정상 모든 치료행위를 다 보장할 수 없기 때문이다. 급여에서는 건강보험심사평가원(심평원)에서 효능·효과가 확인된 의료행위를 등재한다.

[서울=뉴스핌] 김승동 기자 = 국영 국민건강보험 vs 민영 실손의료보험 보장 체계 2020.12.28 0I087094891@newspim.com

◆ 건보 본인부담금상한액 지급 안해도...보험사 이득 없어

일부 손해사정사나 보험설계사 등은 공보험인 건보에서 지급하는 돈(상한제 초과금)을 사보험인 민영보험사가 중간에서 가로채는 것이며, 이는 보험사가 '이득금지의 원칙'을 위배하는 것이라고 강조한다. 이득금지 원칙에 대해 이율배반적으로 대입하고 있다는 주장이다.

금감원은 이에 대해 보험사는 이득금지의 원칙을 어기지 않았다는 입장이다. 보험금 지급·미지급 여부는 모두 손해율로 반영되며, 손해율은 향후 보험금 인상 여부를 결정하는 기초가 되기 때문이다. 즉 건보의 본인부담금상한제를 초과한 금액을 실손보험에서 보장하지 않아도 보험사가 이득을 볼 수는 없다는 것.

또 일부 보험업계 관계자는 소득이 낮은 실손보험 가입자가 역차별을 받는 구조라고 주장한다. 소득이 낮던 높던 연령이 같다면 납입하는 보험료도 동일하다. 그런데 소득이 낮으면 실손보험에서 돌려받는 돈(상한제 초과금)이 상대적으로 적다는 거다.

이에 대해 실손보험 표준사업방법서에 '의료급여법상 의료급여 수급권자' 대상으로 보험료를 할인하도록 했다. 즉 소득이 적으면 보험료를 할인해준다는 의미다. 완벽하지는 않지만 소득이 낮아 받는 역차별을 줄이고 있는 셈.

보험업계 한 전문가는 "일부 병원은 처음부터 건보의 본인부담금상한제 초과금액을 제외하고 의료비를 산출한다"며 "모든 병원이 이처럼 상한제 초과금액을 제외하고 의료비를 산출하도록 제도화한다면, 실손보험에서 분쟁은 더 이상 발생하지 않을 것"이라고 조언했다.

금감원 관계자는 "2009년10월 이후 실손보험은 아예 표준약관에 건보로부터 환급 가능한 금액은 보상하지 않는다"고 명시했으며 "이전 약관에 대해서는 분조위나 대법원도 동일하게 보험금을 지급하지 않는다고 판단했다"고 설명했다. 이어 "실손보험은 실제 발생한 손해를 보상하는 '손해보험' 원칙에 따라 이중보장을 막고 있다"고 덧붙였다.

0I087094891@newspim.com

[뉴스핌 베스트 기사]

사진
한-UAE, 포괄적경제동반자협정 체결…원유·무기류 관세 철폐 [세종=뉴스핌] 김기랑 기자 = 한국과 아랍에미리트(UAE)가 29일 포괄적경제동반자협정(CEPA)을 체결했다. UAE는 중동 지역뿐만 아니라 아프리카와 남아시아를 잇는 물류 허브로, 우리 기업들이 세계 각국으로 진출을 확대하는 데 큰 도움이 될 것으로 기대된다. 산업통상자원부는 이날 용산 대통령실에서 양국 정상이 지켜보는 가운데 안덕근 산업부 장관과 타니 빈 아흐메드 알제유디 UAE 대외무역 특임장관이 한-UAE CEPA에 정식 서명했다고 밝혔다. ◆ 무기류 수입 관세 즉시 철폐…원유 수입 관세 3%→0% 양국 CEPA는 지난해 1월 윤석열 대통령의 UAE 국빈 방문을 계기로 본격 추진되기 시작했다. 이후 양국 정부 간 집중적인 협상을 거쳐 같은 해 10월 타결됐다. 정부는 협정문에 대한 법률 검토와 국문본 마련, 법제처 심사 등 정식 서명에 필요한 국내 절차를 진행해 왔다. UAE는 지난해 기준 우리나라의 14위 교역 상대국으로 손꼽힌다. 교역 규모는 2021년 113억달러에서 2022년 195억달러, 지난해 209억달러 등으로 매해 상승하고 있다. 우리는 주로 자동차·전자기기·합성수지 등 공산품을 수출하고, UAE로부터 원유·석유제품·천연가스 등 국내 산업에 필수적인 에너지와 원료를 주로 수입한다. [서울=뉴스핌]윤석열 대통령과 무함마드 빈 자예드 알 나흐얀 아랍에미리트연합국(UAE) 대통령이 29일 서울 용산 대통령실 청사에서 열린 국빈 방한 공식 환영식에서 양국 국기를 든 삼광초등학교 어린이환영단의 환호에 인사하고 있다.[사진=대통령실]2024.05.29 photo@newspim.com CEPA의 주요 내용을 살펴보면, 먼저 양국은 높은 수준으로 상품 시장을 개방하기로 했다. 시장 개방 수준은 품목수를 기준으로 한국 92.5%, UAE 91.2%다. 우리 중동 주력 수출품인 무기류는 대부분 품목이 협정문 발효 즉시 UAE 시장 내 관세가 철폐돼 수출 증대가 기대된다. 압연기·금속 주조기 등 기계류 상당수는 5년 내, 자동차·부품·가전제품 등은 발효 후 최장 10년 이내에 관세가 철폐된다. 특히 향후 성장 잠재력이 큰 전기차·하이브리드차 등 친환경차에 대한 관세도 발효 후 최장 10년 내 철폐된다. 화물·특수차 중에서는 덤프차·적재차량 등에서 상당수 즉시 철폐를 확보해 중동의 건설시장 붐에 힘입은 수출 상승이 전망된다. 이 외 의료기기·화장품 등 공산품뿐만 아니라 우리 주요 농수산물도 관세 철폐 혜택을 받게 된다. 이에 대해 산업부는 "이로써 UAE와 아직 CEPA를 체결하지 않은 미국과 일본, 중국 등 주요 경쟁국과 비교해 우리 기업의 수출 여건을 대폭 개선하게 됐다"고 기대감을 드러냈다. CEPA를 통해 원유 수입 관세도 철폐된다. 양국은 UAE산 원유 수입 관세를 발효 후 10년에 걸쳐 단계적으로 폐지하고, 석유화학 제품의 주 원료인 나프타 수입 관세는 5년에 걸쳐 절반으로 감축하기로 했다. 원유 수입 관세는 3%에서 0%로, 나프타 수입 관세는 0.5%에서 0.25%로 줄어든다. 이를 통해 국내 석유화학 산업의 가격 경쟁력 제고와 국내 물가 안정 효과가 기대된다는 설명이다. ◆ 온라인 게임 서비스 '최초 개방'…처음으로 국경 간 정보 이전 허용 UAE는 다른 나라와의 자유무역협정(FTA)에서는 개방하지 않았던 온라인 게임 서비스를 한국과의 CEPA에서 최초로 개방했다. 이를 통해 중동 지역으로 게임 서비스를 온라인으로 공급하거나 관련 업체가 직접 현지에 진출할 때 우리 기업 활동의 법적 안정성을 확보하게 됐다. 또 우리 의료 기관의 현지 개원과 원격 진료를 허용하고, 산후조리·물리치료 서비스도 개방하기로 했다. 아울러 양국은 이번 CEPA에서 ▲에너지·자원 ▲첨단산업 ▲순환경제 ▲시청각 서비스·공동제작 ▲스마트팜 ▲보건산업 ▲관광 ▲수송 ▲해상운송 ▲디지털경제·무역 ▲귀금속 ▲공급망 ▲경쟁 ▲바이오경제 등 신통상 의제를 포함한 14개 협력 분야를 명시했다. 특히 UAE는 다른 국가들과 기존에 체결한 CEPA와 달리 대체·신재생에너지를 포함한 에너지·자원에 관한 협력을 포함했다. [서울=뉴스핌]윤석열 대통령과 무함마드 빈 자예드 알 나흐얀 아랍에미리트연합국(UAE) 대통령이 29일 서울 용산 대통령실 청사에서 열린 국빈 방한 공식 환영식에서 의장대를 사열하고 있다.[사진=대통령실]2024.05.29 photo@newspim.com 이에 대해 산업부는 "14개 협력 분야를 명시함으로써 양국 간 미래지향적 경제 협력을 가속화하기 위한 포괄적인 경제 협력 체계를 마련했다"고 풀이했다. 또 양국은 CEPA를 통해 통관과 정부 조달, 디지털 무역, 지식재산권 등 양국 간 무역 과정에서 적용되는 무역 규범을 개선했다. 이를 기반으로 양국은 물품 통관에 대한 사전심사 제도를 도입함으로써 수출기업의 예측 가능성을 높이고, 비용 절감을 도모할 수 있게 됐다. 또 세계무역기구(WTO) 정부 조달 협정 비가입국인 UAE와 주요 중앙정부기관의 조달 시장을 개방하고, 투명성·비차별성 원칙이 반영되도록 했다. 디지털 무역과 관련해 UAE는 자국 최초로 국경 간 정보 이전을 허용했다. 이 규정을 통해 UAE에 진출한 우리 기업들은 현지에서 수집한 정보를 국내로 이전할 수 있게 됐다. 아울러 높은 수준의 지재권 보호 규범을 도입해 우리 기업의 저작권·상표 침해에 대해 효과적인 대응 조치가 가능하도록 했다. 앞으로 정부는 이날 서명된 CEPA의 후속조치를 속도감 있게 추진해 이른 시일 안에 비준동의안을 국회에 제출할 계획이다. 양국은 CEPA 비준과 발효를 위한 자국 내 법적 절차를 완료한 후, 이를 증명하는 서면 통보를 교환하게 된다. 이후 한-UAE CEPA는 서면 통보 접수일 후 두 번째 달의 첫 번째 날에 발효된다. rang@newspim.com 2024-05-29 14:04
사진
삼성전자 노조 '창사 첫 파업' 선언...다음달 7일 '단체 연차 사용' [서울=뉴스핌] 김정인 기자 = 전국삼성전자노동조합(전삼노)이 1969년 삼성전자 창사 이래 첫 파업에 나선다. 전삼노는 29일 오전 11시 서울 서초구 삼성전자 서초사옥 앞에서 기자회견을 열고 "사측의 일방적인 사측의 교섭 결렬을 이유로 즉각 파업에 나선다"고 밝혔다. 전국삼성전자노조 조합원들이 29일 삼성전자 서초사옥 앞에서 파업을 선언하고 있다. [사진=김정인 기자] 손우목 전삼노 위원장은 "노조가 여러 차례 문화행사를 진행했음에도 사측은 지난 28일 아무런 안건도 없이 교섭에 나왔다"며 "이 모든 책임은 노동자를 무시한 사측에 있다. 이 순간부터 즉각 파업을 선언한다"고 밝혔다. 전삼노는 '일한 만큼 공정하게 지급하는 것'이 가장 큰 요구사항이라는 입장이다. 손 위원장은 "우리가 원하는 것은 임금 1~2% 인상이 아니다. 일한 만큼 공정하게 지급하라는 것"이라며 "성과금을 많이 달라는 이야기가 아닙니다. 제도 개선을 통해 투명하게 지급해 달라는 것"이라고 했다. 그러면서 "이는 삼성전자만의 처우개선이 아닌 삼성그룹 계열사와 협력사, 한국의 노동계에 영향을 미치는 것"이라고 강조했다. 전삼노는 삼성전자 서초사옥 앞에서 버스를 이용해 24시간 농성을 이어간다. [사진=김정인 기자] 전삼노는 총파업까지 단계를 밟아나가겠다며 다음달 7일, 조합원 2만8400명의 단체 연차 사용을 통해 첫 파업을 시작하겠다는 입장이다. 또 삼성전자 서초사옥 앞에서 24시간 농성을 이어갈 방침이다.  삼성전자와 전삼노는 지난 1월부터 임금협상을 위한 교섭을 이어왔지만 입장차는 좁혀지지 않았다. 노조는 결국 중앙노동위원회의 조정 중기 결정과 조합원 찬반 투표 등을 거쳐 지난달 합법적 쟁의권을 확보했다. 이후 지난 28일 임금협상을 위한 8차 본교섭을 진행했으나 사측 인사 2명의 교섭 참여를 두고 입장차가 발생했다.  업계에서는 메모리 업턴을 기대하는 중요한 시점에서 노사 갈등 장기화로 '노조 리스크' 우려에 대한 목소리가 나오고 있다. 이에 대해 노조 측은 "사측은 최근 10년 내내 위기라고 외치고 있다"며 "위기라는 이유만으로 노동자가 핍박받아서는 안 된다"고 했다.  kji01@newspim.com 2024-05-29 13:27
안다쇼핑
Top으로 이동