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'발목 삐끗에 도수치료?' 과잉진료에 멍든 실손보험 대폭 손질

금융당국‧기재부‧복지부‧보험‧의료업계, 협의체 구성

  • 기사입력 : 2016년05월18일 10:42
  • 최종수정 : 2016년05월18일 10:42
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[뉴스핌=전선형 기자] # 발목을 삐끗해 정형외과를 찾은 직장인 홍 란(35세)씨는 의사에게 도수치료를 권유받았다. 발목치료에 무슨 도수치료인가 했지만, 의사는 척추를 바르게 해야 ‘잦은 발목 삐끗’도 없어진다고 설명했다. 도수치료는 1회에 15만원으로 비쌌다. 완치를 위해서는 3~5번 정도의 치료를 받아야 했다. 망설이는 홍 씨에게 병원 상담실장은 ‘실손의료보험이 있으면, 본인부담 1~2만원 정도로 저렴하게 치료를 받을 수 있다“고 설명했다. 심지어 병원에는 바로 보험금 청구할 수 있도록 별도의 창구도 마련돼 있었다.

# 주부 김은자(52세)씨는 자꾸만 커지는 얼굴의 검버섯 때문에 고민을 하다 지인이 하는 피부과를 찾았다. 병원 상담실장은 다짜고짜 실손보험이 있냐고 물었고, 검버섯이랑 점, 기미 등을 다해서 실손보험으로 처리할 수 있다고 했다. 대신 보험금을 청구할 때 화상으로 올리라며 팁까지 알려줬다. 

정부가 과잉진료로 인한 실손보험 악용을 근절하기 위해 본격적으로 나섰다. 과잉진료→보험금 청구→손해율 상승→보험료 인상으로 연결되는 악순환 고리를 끊어내겠다는 것이다.

18일 금융위원회는 보건복지부, 기획재정부 등의 정부기관과 보험업계, 의료계와 함께 합동협의체를 만들고 실손보험 현황 및 문제점을 논의, 향후 관련 제도 및 인프라 정비에 필요한 과제들을 협의했다고 밝혔다.

협의체에는 보건복지부, 기획재정부, 건강보험공단, 건강보험심사평가원, 금융감독원 보험개발원 그리고 보건사회연구원과 보험연구원 등 연구기관들이 참여했다.

정부가 실손보험에 대한 대대적인 정비에 나선 것은 과잉의료 행위로 실손보험 손해율(보험료 수입대비 보험금 지출비율)이 올라가고, 보험사들이 이를 이유로 보험료를 올리는 악순환이 계속되고 있기 때문이다.

실제 실손보험의 손해율은 2013년 109.4%에서 2014년 125.9%로 증가했다. 지난해도 129.6%로 상승했다. 손해율은 보험사에 들어온 보험료 대비 고객에게 나간 보험금 비율이 높을수록 커진다. 손해율이 높아지면 보험료 인상의 원인이 된다. 이미 2014년 0.5% 떨어졌던 업계 평균 실손보험료는 지난해 8.3% 인상된 데 이어 올해 25.5%나 인상됐다.

정은보 금융위 부위원장은 이날 회의에서 “현재 실손보험은 선량한 가입자가 내는 보험료가 의료쇼핑·과잉진료를 유발하는 일부 소비자·의료기관의 병원비를 충당하는데 사용되고 있다”며 “과잉진료 등 도덕적 해이 확산이 보험료 급등으로 이어지는 악순환 지속시, 조만간 보험료가 2배 이상 상승해 이를 지속 유지하는 것이 불가능해진다”고 말했다.

이어 “일부 소비자·의료기관의 도덕적 해이 때문에 선량한 대다수 국민이 실손보험 서비스를 안정적으로 제공받지 못할 수도 있다”며 “협의체는 ‘비정상의 정상화’, ‘민영보험의 시장규율 제고’, ‘국민 편의성 개선’이란 세 가지 기본 원칙에 입각해 관계기관과 긴밀한 업무협의를 통해 제도개선을 추진할 것”이라고 밝혔다.

이날 협의체는 무역보험공사에서 킥오프(Kick-off) 회의를 열고 실손의료보험 보험료 급등, 비급여 부문 과잉진료 가능성 등 문제점에 대해 분석하고, 실태에 대해 구체적으로 논의했다. 특히 실손보험 관련 통계시스템 구축 등을 통해 동 제도가 비정상적 운영방식을 근절하는 방안을 교류했다.

그간 보험업계에서는 병원별로 달랐던 비급여 의료행위의 명칭(코드)을 통일하고 이에 대한 심사를 건강보험심사평가원에 위탁하는 방안을 지속적으로 요구했었다. 만약 비급여 코드를 통일하면 실손보험금 청구 정보가 데이터베이스(DB)로 집적돼 과잉의료를 일삼는 ‘문제 병원’들을 걸러낼 수 있다.

또한 협의체는 보험사의 실손보험 상품이 적정 위험율을 반영하고 있는지 보험료는 적정한지의 여부와 보험고객의 편의를 도모하기 위해 보험금청구 간소화에 대한 구체적인 의견도 나눴다.

금융위 관계자는 “앞으로 관계기관 실무자들로 구성된 실무 태스크포스(TF)를 구성할 계획”이라며 “실손 통계시스템 정교화, 진료비 코드 표준화 등과 같은 다양한 제도개선 과제를 마련하고, 각 부처별로 우선추진 가능한 과제부터 확정·추진할 것”이라고 말했다.

 

[뉴스핌 Newspim] 전선형 기자 (intherain@newspim.com)

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